Status epilepticus é a denominação dada para a condição em que há mais de 30 minutos de atividade elétrica contínua não controlada ou duas ou mais convulsões sem recuperação total da consciência entre as crises. Já o estado epiléptico não convulsivo diz respeito à situação em que não há manifestações externas típicas de convulsão apesar de haver altas descargas elétricas no cérebro.
Além das manifestações clínicas inexpressivas, a patologia é pouco reconhecida devido à sua prevalência em pacientes hospitalizados, necessitando de acompanhamento eletroencefalográfico para ser diagnosticada. O objetivo atual é disseminar conhecimentos sobre o tema para que seja prontamente reconhecido.
Fisiopatologia e diagnóstico
O status epilepticus não convulsivo é de difícil diagnóstico. Isso se deve ao fato de que, ao contrário das crises convulsivas tônico-clônicas, em que há atividade muscular nítida associada a outros sinais clássicos, o estado epiléptico não é reconhecível de imediato. O paciente, aparentemente estável, está em atividade elétrica cerebral exacerbada.
Outra razão para o subdiagnóstico é que a condição predomina em pacientes hospitalizados e em cuidados intensivos, ou seja, com outras condições subjacentes e em uso de medicamentos com potencial de mascarar os sinais das crises não convulsivas.
Por isso, o estado epiléptico não convulsivo é primariamente encontrado em duas populações: indivíduos sabidamente epilépticos e indivíduos em coma secundário à encefalopatia, neoplasia do SNC, injúria cerebrovascular, intoxicações e alterações metabólicas.
A falha de mecanismos que encerram e/ou que prolongam a excitação neuronal anormal culmina em perda da função celular e morte neuronal. Em um primeiro momento, o consumo metabólico dos neurônios está aumentado devido a descarga elétrica anormal e excessiva, e há aumento do fluxo sanguíneo para o cérebro. Após determinado período de excitação há falha na regulação celular, com diminuição do fluxo sanguíneo, aumento da pressão intracraniana e hipotensão sistêmica. Nesse sentido, mesmo que a atividade elétrica ainda continue, as manifestações clínicas são mínimas. Dito isso, o diagnóstico do estado epiléptico não convulsivo é realizado por meio do monitoramento encefalográfico contínuo.
Tratamento
O conceito dado ao termo status epilepticus fornece informação sobre um dos pilares do tratamento: o tempo é limitado. Quanto maior a duração do episódio, maiores as chances de o paciente ser refratário ao tratamento e de ocorrerem danos cerebrais permanentes.
Em vista disso, a abordagem inicial do paciente grave inclui monitorização contínua e uso do mnemônico ABCDE do Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS), sendo vias aéreas, respiração, circulação, déficit neurológico e exposição, respectivamente.
- A: as vias aéreas devem ser mantidas pérvias, e em um contexto hospitalar e assistencial a intubação orotraqueal é método de escolha para manter a oxigenação adequada, a fim de evitar aspiração e insuficiência respiratória. O uso de bloqueador neuromuscular não deve ser sustentado para não mascarar os achados clínicos motores que podem vir a surgir durante as crises.
- B: a respiração é majoritariamente mantida pela ventilação mecânica, devendo seus parâmetros serem ajustados para a condição do paciente.
- C: devem ser puncionados dois acessos venosos calibrosos e periféricos para que seja realizada reposição volêmica e medicações endovenosas. O uso de fluidoterapia é baseado na necessidade de se manter a PA em níveis normais para perfusão cerebral adequada, evitando isquemia e quebra da barreira hematoencefálica.
- D: a avaliação do estado neurológico fica subestimada tão logo o paciente esteja em IOT e em uso de bloqueadores e sedativos.
- E: se paciente hospitalizado, retirar possíveis cobertores para verificar a atividade motora das crises.
No que diz respeito ao tratamento da crise propriamente dita, o medicamento de primeira linha é o lorazepam EV, em até 2mg/kg. Caso não haja cessação da atividade convulsiva em 10 minutos, a fenitoína 10-20mg/kg EV ou o valproato de sódio 20-20mg/kg EV podem ser utilizados.
Após estabilização do quadro, a terapia com drogas anticonvulsivantes de longa duração deve ser instituída. Os medicamentos incluídos são proporfol, midazolam, fernobarbital, ambos em infusão contínua. As doses podem ser mantidas no limite superior da faixa normal sem muitos prejuízos por um período de 24 horas, momento em que pode ser instituída a diminuição da sedação.
Pacientes refratários ao tratamento otimizado devem ser mantidos em cuidados paliativos.
Conclusão
O status epilepticus não convulsivo é um tipo de epilepsia pouco reconhecida e, por isso, subdiagnosticada. A condição é suspeitada primariamente em pacientes em cuidados intensivos com alterações eletroencefalográficas. Diante disso, a disseminação de conhecimento para o reconhecimento da patologia, além de aumento da disponibilidade de monitoramento de EEG e de profissionais capacitados para interpretar os traçados aumenta a taxa de diagnóstico e de consequente melhora da saúde dos pacientes.
Autora: Maria Izabel de Azevedo Ferreira.
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Referências
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