Caso clínico de Acidente Vascular Encefálico Isquêmico | Ligas

Apresentação do caso clínico H.F.C. sexo masculino, 67 anos, branca, analfabeta, heterossexual, aposentada, procedente e residente de Lauro de Freitas – BA. Trazida pela filha ao atendimento de emergência onde referiu que na noite anterior perdeu parte do movimento do corpo, hoje, está com dificuldade para falar. Paciente apresentava-se afebril e dispneica. Quando questionada sobre demais sistemas negou alterações. Não soube informar sobre desenvolvimento neuropsicomotor, menopausada há 12 anos. Refere ser e diabética há 12 anos, faz uso de metformina. Nega demais comorbidade, alergias, cirurgias e transfusões sanguíneas. Filha afirma histórico familiar de IAM. Quando questionada sobre hábitos de vida refere dieta equilibrada, sedentarismo, ex-fumante, nega etilismo. Ao exame físico, paciente apresentava-se em bom estado geral, lúcida e orientada no tempo e no espaço, anictérica, acianótica, hidratada, fácies atípica, taquipneica (FR:33 ipm), saturação de O2 (93%), afebril (Tax: 37,2 °C), normocárdica (FC: 94 bpm), hipertensa (PA: 180X100 mmHg), peso: 94 Kg; altura: 1,67 m e IMC: 33,7 Kg/m2. No exame de cabeça e pescoço: normocefálica, ausência de pontos doloros no crânio, olhos simétricos, pupilas isocóricas, reflexos consensual e direto preservados, orofaringe sem placas, secreções ou qualquer indício de infecção; linfonodos não palpáveis. Aparelho respiratório: murmúrio vesiculares bem distribuído, sem ruídos adventícios, expansibilidade preservada bilateralmente, a percussão som claro pulmonar, sem esforço respiratório. Aparelho cardiovascular: pulsos rítmicos, cheios e simétricos, precórdio calmo, ictus não visível, extensão de duas polpas digitais no 5º espaço intercostal, linha hemiclavicular esquerda, bulhas rítmicas, normofonéticas em dois tempos. Abdome: plano, simétrico, sem cicatriz, cicatriz umbilical protrusa e centralizada, som timpânico a percurssão, RHA normoativo, indolor a palpação superficial e profunda, sem visceromegalias. Exame neurológico: hemiplegia e hipoestesia a esquerda, ausência de sinais meníngeos, pares cranianos normais, redução de campo visual, não falava espontaneamente, não lia e nem

Casos Clínicos: Pneumotórax | Ligas

Apresentação do caso clínico Paciente MJS, 78 anos, sexo feminino, foi admitida no PA com queixa de tosse seca e dispneia há 3 dias. A acompanhante (filha), relata que a paciente também apresenta mialgia, febre (não aferida), náuseas, vômitos e diarreia e que nas últimas 24h, cursou com piora da falta de ar. Refere que paciente é portadora de HAS, DM e demência senil, e que a mesma teve contato com outra familiar COVID +. Ao exame físico, estava REG, confusa, com cianose periférica, anictérica, e SatO2 = 90%, em ar ambiente. Foi internada na enfermaria com O2 sob máscara não-reinalante, evoluindo com piora clínica e aparecimento de escórias nitrogenadas. TC de Tórax: aspecto de vidro fosco bilateral >50%. Exames Laboratoriais: SatO2 = 87%, pH = 7.48; PCO2 = 36; PO2 = 79, BIC = 26; LAC = 1,6; BE = 3,3. Leucócitos = 16.000, BT = 4%, Ur = 45, Cr = 2. Paciente foi encaminhada para a unidade de terapia intensiva, onde fez uso de máscara não-reinalante em 10L/min. Glasgow = 12. Hemodinamicamente estável sem DVA, TEC < 3s. Em uso de dieta VSNE, abdômen flácido sem IP. Diurese em fralda. Fez uso de Ceftriaxone e Azitromicina, assim como Insulinoterapia. EVOLUÇÃO Um dia após internamento na UTI, paciente apresentou Glasgow = 7 e foi intubada com auxílio de Noradrenalina para compensar a hipotensão. RX de Tórax: pneumotórax principalmente em hemitórax esquerdo. A abordagem terapêutica incluiu drenagem torácica anterior, sedação com Fentanil, Noradrenalina, Tazobactam sódico, azitromicina, ventilação mecânica (FiO2: 50% e PEEP: 10) e dieta enteral.

Casos Clínicos: Osteomielite

História clínica M. F. S., 12 anos, escolar, sexo feminino, branca, natural e residente de uma cidade de pequeno porte do interior do Estado, procurou o serviço de pronto atendimento apresentando como queixa principal lesão em hálux direito. Segundo história apresentada, relato de trauma acidental no local da ferida há 15 dias, com evolução progressiva em 5 dias para lesão ulcerosa e após 7 dias iniciou com picos de febre não termometrada, ocasião em que procurou atendimento em sua cidade. Realizado desbridamento da ferida e solicitada transferência para o hospital de referência. Nega demais sintomas, eliminações fisiológicas presentes e sem alterações. Paciente portadora de espinha bífida apresentando as seguintes sequelas: anormalidade ortopédica, sendo necessário equipamento para auxílio na locomoção, e ausência de sensibilidade em ambos os pés; bexiga neurogênica (hipoativa), sendo necessário uso de sonda de alívio 3x/dia, fralda para evacuação, em uso de Oxibutinina e acompanhamento com urologista e fisioterapeuta. A mielomeningocele foi corrigida após 48 horas do nascimento, ficando internada por 22 dias sem intercorrências. Apresenta história de múltiplas internações devido infecção do trato urinário. Nega alergias, quadro vacinal em atraso (HPV sem nenhuma dose eausência do reforço de dT), história alimentar adequada para a idade, desenvolvimento intelectual dentro da normalidade, moradora de zona rural sem saneamento básico, pais e irmão hígidos. Acompanhada pela promotoria pública e conselho tutelar devido a maus tratos. Permaneceu por alguns meses em abrigo judicial junto de seu irmão, retornando recentemente para a casa de seus pais. Exame físico Geral: Paciente em bom estado geral; orientada no tempo e espaço; lúcida; normocorada; hidratada; acianótica; anictérica; sem edemas. Temperatura axilar: 38,1°C. Cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta (COONG): otoscopia com rolha de cerume

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10 minhá 201 dias

Casos Clínicos: Coréia de Sydenham

História clínica FSS, 9 anos, feminina, parda, estudante, natural e residente em município do interior, foi levada ao ambulatório de neurologia pela mãe com a queixa de que a filha estava com “nervosismo, voz diferente e movimentos anormais”. Há cerca de 15 dias a professora observou o nervosismo da menina, choro fácil, epistaxe, frequentes movimentos anormais da cabeça, braços, alteração da voz e emissão de grunhidos. Reclamou à mãe sobre a indisciplina da criança. Há 2 dias a menina não foi a escola devido ao agravamento dos sintomas e por ter se tornado alvo de comentários dos colegas. Mãe relatou dificuldades em atividades da vida diária, piora dos movimentos com o estresse e melhora ao dormir. Histórico de faringoamigdalite há mais de 30 dias tratada com amoxicilina por 5 dias. A criança manteve choro constante, irritada, com alteração do comportamento, com períodos de stress crescente e sem motivo, até mesmo no momento da consulta. Exame físico Geral: Bom estado geral; consciente, orientada em tempo e espaço; afebril, normocorada; hidratada; acianótica. Sinais vitais: FC: 120 bpm; FR: 16 irpm; PA: 110 x 70 mmHg; Temperatura: 36ºC; saturação de 97%. Neurológico: movimentos coreicos predominantes em MMSS e face; tiques; “Sinal do pronador”; mão coreica; sensibilidade superficial, vibratória e proprioceptiva preservada; força e tônus normal, reflexos ativos e simétricos; equilíbrio preservado. Cardíaco: Ritmo cardíaco regular, taquicárdico, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sopro mesossistólico (2+/6+) em foco mitral. Pulmonar: tórax sem retrações e abaulamentos; expansibilidade e frêmito tóraco-vocal normais; som claro-pulmonar; murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios. Abdome: plano, sem retrações, abaulamentos, lesões e cicatrizes; ruídos hidroaéreos normais; som timpânico

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7 minhá 201 dias

Casos Clínicos: Apendicite Aguda

História clínica D.J.B., 10 anos, sexo masculino, branco, procurou atendimento acompanhado de sua irmã apresentando como queixas principais: “dor na barriga e febre”. Ao ser admitido no hospital universitário, apresentava quadro de dor, que havia iniciado há cinco dias na região periumbilical, e no momento irradiava em direção à fossa ilíaca direita. Essa dor apresentavase de forma contínua com característica de cólicas, com alívio em posição de cócoras e piora com movimentação. Aconteceu, ainda, parada na eliminação de fezes e flatos há dois dias. Irmã relata que o paciente havia apresentado dificuldade de alimentação devido à inapetência. Além disso, apresentou episódios de febre de 38ºC a 42ºC. Nega vômitos, enterorragia, melena e alteração urinária. Não há histórico familiar de câncer de cólon, divertículo de Meckel, doença inflamatória intestinal (DII) e diabetes mellitus. Nega quadro semelhante anterior, doenças prévias, cirurgias, alergias ou hemotranfusões. Exame físico Geral: Paciente em regular estado geral; lúcido; hipocorado (2+/4+); desidratado (2+/4+); acianótico; perfusão capilar periférica satisfatória. Sinais vitais: FC: 128 bpm; FR: 20 irpm; Temperatura: 39ºC. Neurológico: Crânio normocéfalo. Ausência de lesões de pele. Implantação de olhos, nariz e orelhas normais. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Reflexo fotomotor direto e consensual preservados. Ausência de déficits cognitivos. Ausência de disdiadococinesia, disartria, dismetria, ataxia e tremores às manobras de coordenação. Pulmonar: Tórax típico, eupneico, sem esforço respiratório, expansibilidade preservada bilateralmente. Múrmurio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios. Cardíaco: Precórdio normodinâmico. Ausência de atritos. RCR 2T com BNF. Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e com boa amplitude. Abdome: Sinal Blumberg e de Rovsing positivos. Ruídos hidroaéreos diminuindo difusamente, dor à

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11 minhá 201 dias

Casos Clínicos: Intussuscepção

História clínica J.F.B., 9 meses, sexo masculino, branco, natural e residente na cidade de médio porte no interior, procurou atendimento apresentando como queixa relatada pela mãe de dor abdominal. Ao ser admitido em hospital universitário, a criança apresentava como queixa dor tipo cólica intensa, súbita e cíclica. Mãe relata que essas cólicas iam e voltavam nas últimas 2 semanas, mas a cada episódio aumentava-se a intensidade, sendo repetitiva e recidivante. Além disso, a mãe relata que as fezes do paciente estavam em aspecto de geleia de morango. Além disso, mãe relata que o filho, há 3 semanas, teve um episódio de infecção de vias aéreas, tendo recebido tratamento e com posterior melhora clínica. Exame físico Geral: Paciente em regular estado geral, com sudorese intensa, com diminuição dos sentidos, anictérico, acianótico, corado, hidratado, afebril (36,5°C), boa perfusão capilar periférica, pulsos cheios e simétricos, sem edemas e linfonodos palpáveis. Cardíaco: BRNF em 2T, sem sopros, cliques ou estalidos. FC: 140 bpm. PA: 100×90 mmHg. Pulmonar: MVF sem RA, sem sinais de esforço respiratório. FR: 26 irpm. Abdome: abdome tenso, RHA+ e fisiológicos, dor em palpação profunda e superficial em FIE, bem como massa palpável em FIE, timpanismo à percussão. Neurológico: diminuição dos sentidos, sem sinais de irritação meníngea, ausência de déficits focais, força preservada em membros inferiores e superiores, reflexos dentro da normalidade. Membros: ausência de edemas em membro inferiores e superiores, indolor à mobilização, tônus preservado e sem demais alterações. Exames complementares Laboratoriais

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4 minhá 201 dias
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