A personalidade é muito abrangente e complexa para ser restrita a definições e conceitos, mas é, primariamente, determinada pelo conjunto de processos psicológicos intrínsecos a alguém. Portanto, considerando tantas variáveis que influenciam na construção da personalidade, pode-se compreendê-la como um mapa, o qual auxilia na “navegação” da convivência consigo e com a sociedade.
Ninguém é verdadeiramente igual a ninguém, da mesma forma que o genoma nos distingue uns dos outros, ainda que muitos possam compartilhar semelhanças nesses processos psicológicos – como sugerido pelos estudos de Isabel Myers e Katharine Briggs sobre os arquétipos psicanalíticos de Carl Jung.
Millon (2016) apresenta um questionamento brilhante a respeito da abordagem da personalidade na psicologia e psiquiatria modernas:
“Muito da personalidade, assim como da psicologia como um todo, permanece deslocada, dissociada de espectros mais amplos do conhecimento científico, isolada de princípios pré-estabelecidos, quiçá universais, levando, portanto, à tecelagem da malha de remendos de dados e conceitos característicos do nosso meio.” (MILLON, 2016, p. 289)
Portanto, considerando a personalidade como um dos aspectos da psique humana – apesar da abordagem mais distanciada com que é tratada, limitada, como citado, a dados que podem “desumanizar” o paciente –, sabe-se que essa está, inevitavelmente, sujeita a condições incapacitantes que podem deteriorar a saúde física e mental de um paciente ou daqueles a seu redor: os transtornos de personalidade.
“Então, como funcionam e como posso diagnosticar um transtorno de personalidade?”. Vou tentar esclarecer esses tópicos durante a nossa discussão, e, sem mais delongas, ao texto.
Os transtornos de personalidade
Compreender os transtornos de personalidade é compreender a evolução do conceito de personalidade na nossa sociedade. Novamente, Millon (2016) faz uma sucessão histórica a partir da qual é possível firmar as bases da nossa discussão: a princípio, derivada de persona, as máscaras teatrais usadas pelos atores da antiga Grécia, a “personalidade” sugeriria a pretensão da aparência, ou seja, apresentar traços não próprios do indivíduo; posteriormente, passou a designar as manifestações mais explícitas e aparentes de um indivíduo.
O conceito moderno caracteriza a “personalidade” como um “[…] padrão complexo de características psicológicas profundamente enraizadas que são, predominantemente, inconscientes e não facilmente alteradas […].” (MILLON, 2016)
A construção da personalidade de um indivíduo tem início na infância, a partir dos primeiros contatos da criança com o mundo ao seu redor, e é moldada tanto pelas suas experiências quanto pelas experiências de outras pessoas que lhes são impostas, seja por questões morais, seja por transtornos psicológicos que afetam a consciência e a saúde mental daqueles com quem essas crianças convivem. É um processo mútuo, no qual se aprende tanto quanto se ensina, e cada interação, cada resposta, cada efeito de cada mínima ação vai conduzir ao surgimento de novos métodos de pensar, agir e se comportar diante da sociedade e fora dela.
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) define transtorno de personalidade como um “[…] padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo, […] é estável ao longo do tempo e leva a sofrimento ou prejuízo.” A partir desse conceito, são estudados 10 principais tipos de transtorno – paranoide, esquizoide, esquizotípica, antissocial, borderline, histriônica, narcisista, esquiva, dependente e obsessivo-compulsiva – reunidos em 3 grupos, de acordo com “compatibilidades” entre esses distúrbios.
| Paranoide | Padrão de desconfiança e suspeita que induz à crença de que as motivações dos outros são malévolas. | |
| Grupo A | Esquizoide | Padrão de distanciamento das relações sociais com restrição da expressão emocional. |
| Esquizotípica | Padrão de desconforto agudo nas relações íntimas, de distorções cognitivas ou perceptivas e “comportamento excêntrico”. | |
| Narcisista | Padrão de grandiosidade, com necessidade de admiração e falta de empatia. | |
| Grupo B | Borderline | Padrão de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos, além de impulsividade. |
| Histriônica | Padrão de emocionalidade e busca excessiva pela atenção. | |
| Antissocial | Padrão de desrespeito e violação dos direitos de outros indivíduos. | |
| Esquiva | Padrão de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a críticas. | |
| Grupo C | Dependente | Padrão de comportamento submisso e apegado associado à necessidade excessiva de ser cuidado. |
| Obsessivo- compulsiva | Padrão de preocupação com ordem, perfeccionismo e controle. |
Os transtornos do grupo A se apresentam como indivíduos “excêntricos” ou “esquisitos”. Os transtornos do grupo B denotam indivíduos “dramáticos” e “emotivos”. Por fim, os transtornos do grupo C se manifestam como indivíduos “medrosos” e “ansiosos”.
Diagnóstico dos transtornos de personalidade
O DSM-5 preconiza 6 critérios definidores dos transtornos de personalidade:
- Um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura na qual o indivíduo se insere, em duas ou mais áreas – cognição, afetividade, funcionamento interpessoal e controle de impulso;
- O padrão persiste e é inflexível, abrangendo uma vasta gama de situações individuais e coletivas;
- O padrão provoca sofrimento clinicamente significativo e prejuízo na vida social, profissional ou em outras áreas importantes para o indivíduo;
- O padrão é estável e de longa duração, e o surgimento ocorre, pelo menos, a partir da adolescência ou precocemente na fase adulta;
- O padrão não pode ser mais considerado uma manifestação ou consequência de outro transtorno mental;
- O padrão não pode ser atribuído aos efeitos fisiológicos de substâncias ou de doenças orgânicas do cérebro.
A coerência entre as definições de transtornos de personalidade está na identificação dos “padrões”. Pois, uma vez que os transtornos de personalidade variam de acordo com cada indivíduo e suas experiências pessoais, não se pode enquadrar um quadro clínico e generalizá-lo para toda a população; daí a necessidade de se aceitar a construção de modelos diagnósticos à base da conceituação de padrões, para que, assim, o processo de diagnose dessas patologias seja realizado com máxima cautela e precisão.
No entanto, o Manual Diagnóstico Psicodinâmico (PDM-2) faz duas ressalvas à categorização proposta pelo DSM-5: 1) não existe um método que permita distinguir, com agilidade e precisão, “estilo de personalidade” e “transtorno de personalidade” – citando, como exemplo, que um indivíduo pode apresentar um estilo de personalidade narcisista sem, necessariamente, ter o transtorno de personalidade narcisista –; e 2) na psicoterapia, com propósito – nessas circunstâncias – de alterar traços fundamentais da psique do paciente, o médico deve entender a construção e o desenvolvimento psicológico do indivíduo, em vez de considerar somente a sintomatologia referida.
Dessa forma, é imprescindível diferenciar a personalidade dos sintomas associados a síndromes, doenças orgânicas do cérebro e transtornos do espectro psicótico como parte da propedêutica diagnóstica do médico, uma vez que mesmo trauma ou stress podem levar ao surgimento de comportamento psicótico, sem, necessariamente, estar associado a transtornos de personalidade. Essas patologias só devem ser diagnosticadas quando as características marcantes desses quadros surgiram antes da idade adulta, sejam típicas do funcionamento do indivíduo e não se manifestem somente durante episódios de outros transtornos mentais (DSM-5).
De acordo com o estudo conduzido por Torgersen et al. (2001), em uma amostra aleatoriamente selecionada (n = 3590), a prevalência geral de transtornos de personalidade era de 13.1%, com padrão de cerca de 15% para mulheres e 14% para homens, sendo o transtorno de personalidade esquiva o mais comum (5% de prevalência). Apesar da semelhança quantitativa na avaliação diagnóstica da população, homens têm maior probabilidade de desenvolver transtornos esquizoides e passivo-agressivos, enquanto as mulheres são mais sujeitas aos transtornos histriônicos e dependentes (TORGERSEN et al., 2001).
O Exame Internacional de Transtornos de Personalidade (IPDE) define que, para que uma manifestação seja considerada como uma alteração de personalidade, essa deve ser presente na vida do paciente por, pelo menos, 5 anos, de modo a evitar confusões com fenômenos transitórios ou anormalidades episódicas do estado mental – assim como, pelo menos, 1 critério característico de um dos transtornos seja verificável no paciente antes dos 25 anos.
Millon (2016), por sua vez, sugere a construção de uma metodologia evolutiva dos modelos de transtornos de personalidade baseados em axiomas polares. O primeiro seria o polo dor-prazer, engajado em estimular o indivíduo a buscar condições de melhora da qualidade de vida e fugir de contextos nos quais essa seja diminuída ou esteja ameaçada. O segundo, o polo ativo-passivo, relaciona-se à necessidade de se adaptar ao meio ou de adaptá-lo para nele se encaixar.
O terceiro, o polo outro-eu, no qual o indivíduo varia entre o emprego de estratégias individualistas, de autopreservação, e comunitárias, de consciência do coletivo. O quarto, o polo pensamento-sentimento, em que a mente “[…] espelha outras realidades e as reconstrói, transformando-as, de forma reflexiva, em modos subjetivos da realidade fenomenológica […].”, ou seja, os estímulos externos ao indivíduo são apreendidos e dissociados do mundo real para adentra uma dimensão mais subjetiva, própria do pensamento e do sentimento.
Carvalho et al. (2010) citam 6 instrumentos principais empregados na avaliação da personalidade, sendo eles: Inventário Multifásico Minnesota de Personalidade (MMPI-2) – composto por 567 itens de verdadeiro ou falso para avaliação da personalidade e dos processos psicopatológicos –, Inventário Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-III) – composto por 175 itens para avaliação de transtornos dos eixos I e II do DSM-5 –, Procedimento de Avaliação de Shedler-Westen (SWAP-200) – avaliação para acessar o funcionamento saudável e patológico da personalidade –, Entrevista Clínica Estruturada para os Transtornos do DSM-5 do Eixo II (SCID-II) – verificar da presença ou não de sintomas indicados no DSM-5 –, Checklist Revisado de Psicopatia (PCL-R) – avaliar e diagnosticar especificamente o transtorno da personalidade antissocial – e teste de Rorschach – baseia-se nas interpretações das respostas dos indivíduos em pranchas com manchas de tinta simétricas para avaliar transtornos mentais.
Todavia, Carvalho et al. (2016) ainda mencionam que há escassez de instrumentos para avaliação dos transtornos de personalidade no contexto nacional, demonstrando uma grave deficiência na área de avaliação psicológica do Brasil quando comparado a outros países. Nesse âmbito, Heckers (2015) reitera a importância do diagnóstico psiquiátrico: “[…] importância de um diagnóstico psiquiátrico é a habilidade de prever o curso da doença, a resposta ao tratamento e, por fim, a qualidade de vida e o grau de funcionalidade na sociedade.” Portanto, no estudo da psiquiatria, deve-se não tentar limitar as dimensões e categorizações criadas para melhor compreender as diferentes facetas da psique humana, mas, sim, definir os pontos de transição de alterações de comportamento normais e patológicas, entre uma síndrome e outra e, principalmente, entre os diferentes níveis de severidade do comprometimento do indivíduo.
Conclusões
O processo diagnóstico e de categorização dos transtornos de personalidade é tão complexo quanto os próprios transtornos. As dimensões a serem consideradas, as áreas de abrangência de estudos, a necessidade de pesquisa, o cuidado no manejo de pacientes… Lidar com as infinitas personalidades humanas requer paciência, cuidado e, principalmente, curiosidade para sempre buscar mais para o paciente e ampliar o campo de estudo da psiquiatria.
Ainda assim, apesar de todas essas informações, isso não é suficiente sequer para arranhar a superfície da profundidade e da intrincada rede de conexões e variáveis que influenciam no conhecimento desse assunto. Há muito a se falar, e espero que vocês consigam aprender um pouco e acompanhar essa epopeia pela saúde mental, tão importante e, infelizmente, tão negligenciada. Até breve. Prometo não desistir se você também não o fizer.
Autor: Enzo Malveira Nunes Maciel.
Instagram: @enzo_ninguem.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
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