Introdução
Paranoia… não é uma palavra estranha para muitas pessoas. Normalmente se ouve muito falar em paranoia nos filmes de terror, quando um personagem acha que está sendo vigiado, e outro personagem insiste que não, só para, no final, alguém morrer. A origem da paranoia – ou neura, para os mais íntimos –, nos termos linguísticos, é grega: παρά (transcrito como para-, “além de” ou “anormal”) e νόος (transcrito como –noos, “referente à mente”) se uniram para formar paránoos, grafada hoje como paranoia, que, literalmente, significa “mente anormal”. Calma, eu não estou sendo preconceituoso, e, sim, os gregos.
Não, etimologia, infelizmente, não é o assunto do dia, mas conhecer a origem das palavras, especialmente daquelas que dão nome às doenças, é um ótimo meio de compreensão das suas acepções modernas. O Houaiss define paranoia como um “termo introduzido na psiquiatria para designar problemas psíquicos que tomam forma de delírios sistematizados” – curiosamente, o Google traz a mesma definição, então sugiro que você use a internet caso queira saber o significado das palavras, em nome da praticidade. Analogamente, o DSM-5 estabelece como critérios diagnósticos do transtorno da personalidade paranoide (TPP) duas características:
- um padrão de desconfiança e suspeita difusa dos outros, com surgimento na vida adulta, acompanhada de interpretação das intenções dos outros como malévolas;
- não tem ocorrência determinada por outros transtornos mentais (esquizofrenia, transtornos psicóticos) e não pode ser associado a efeitos fisiológicos de condições subjacentes.
O caso clínico, retirado do livro Casos Clínicos do DSM-5, é F. A., 34 anos, branco, diagnosticado com TPP e transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva (TPOC).
Caso clínico
F. A. decidiu buscar aconselhamento porque um amigo uma vez o descreveu como borderline. Nas entrevistas diagnósticas, o paciente relatava situações em que afirmava estar sendo enganado ou alvo de mentiras quase diariamente, e alienava-se de pessoas em posição de liderança ou que estudaram psicologia, usando esse delírio como fulcro para manter um comportamento manipulativo; alegou, também, conseguir perceber manipulações e fraudes.
O paciente informou que exibia um padrão extremamente detalhista no trabalho, e isso dificultava a execução de tarefas; portanto, numerosas vezes foi advertido pelos superiores quanto à sua fixação por pequenos detalhes e, como consequência, acumulou uma extensa lista de demissões voluntárias e involuntárias. Ele defendeu seu comportamento segundo a lógica de que “qualidade sobrepõe quantidade”.
Nos relacionamentos pessoais, afirmou que a desconfiança contribuía para o “mau humor” e para os “altos e baixos” emocionais, restringindo a socialização a contatos superficiais com alguns poucos conhecidos, mas era capaz de determinar, com precisão, os momentos nos quais os “supostos amigos e amantes” o traíram, ficando a maior parte do tempo sozinho. Sem histórico de traumas, traumatismos, uso recente ou passado de substâncias ou diagnóstico ou tratamento de transtornos mentais, ele suspeitava ter uma condição de saúde mental ainda não diagnosticada.
Ao exame de estado mental, F. A. apresentou-se cooperativo e orientado, com velocidade do discurso um pouco lenta, variação do tom ao abordar situações que o irritavam e respostas longas, dispersas e vagas, apesar de coerentes e sem alterações de percepção. Também, demonstrou respostas afetivas ora inadequadas, mas contidas, e apatia quanto à ideia de viver ou morrer, sem ideações suicidas ou homicidas.
Quando o paciente foi informado, ao final da entrevista, que não receberia cópias dos questionários preenchidos ou das ferramentas diagnósticas, demonstrou um comportamento irritadiço e verbalmente agressivo com a equipe, informando-os que iria “documentar nos seus registros pessoais” que fora-lhe negada a devolução dos seus formulários.
Diagnóstico do TPP
Segundo Bernstein e Useda (2013), o TPP se caracteriza como uma descrença generalizada de outras pessoas, que pode se manifestar com atitudes agressivas, obstinadas e hostis, frieza emocional, hipersensibilidade a criticismos, e crenças inflexíveis e mal adaptadas quanto às intenções alheias. Um paciente típico com TPP se apresenta preocupado com situações reais ou imaginárias, ciumento quanto aos seus parceiros, e desconfiado, além de raramente se sentir seguro em situações aparentemente sem riscos, sob a suposição de que todas as pessoas são más. Em um modelo mais simples, Vaillant (1994) apud Triebwasser et al. (2013) esclarece, em uma frase, a projeção paranoica: “eu não estou sendo hostil com você, você que está sendo hostil comigo”.
No caso do senhor F. A., pode-se perceber um padrão comportamental que se encaixa nessas características: afirmar ser vítima de mentiras e enganações, sem provas que deem base às suas alegações, manter relacionamentos superficiais, “guardar rancor” de eventos passados com extremo detalhe, e reagir agressivamente a situações nas quais se sente humilhado ou agredido – como foi notado ao fim da entrevista.
Millon (2016) fornece um insight mais compreensível da psique individual: os pacientes com TPP têm uma alta sensibilidade à dor da humilhação e da rejeição e, por serem orientados por um instinto de autopreservação mais desenvolvido, sentem a necessidade de se impor nos seus ambientes de convívio.
A revisão sistemática de Carvalho et al. (2010) demonstra que, no Brasil, há uma escassez de trabalhos sobre transtornos de personalidade, e, ao mesmo tempo que a avaliação clínica do paciente (método empírico) filtra as inúmeras possibilidades diagnósticas, os instrumentos de avaliação utilizados (Rorschach, MMPI-2, MCMI-III) propiciam uma superposição de diagnósticos para um mesmo paciente. Então, como deve ser feito o diagnóstico diferencial do TPP?
Triebwasser et al. (2013) sugerem “começar pelo começo”, diferenciando TPP de outros transtornos com comportamento paranoico (esquizofrenia paranoide, transtorno delirante). Digamos que o senhor F. A. acreditava que um conhecido lhe deu um presente antes do seu aniversário porque queria vigiá-lo, alegando que, nesse presente, haveria uma suposta câmera e um microfone. Em uma outra situação, F. A., acostumado a comer sempre no mesmo restaurante todos os dias, percebeu que começou a sentir dores no estômago há alguns dias, exatamente no mesmo período em que um novo cozinheiro foi contratado; logo, o cozinheiro o estaria tentando envenená-lo. Nesses episódios, as ideias paranoicas são tão absurdas que é muito provável que o paciente esteja delirando.
Ao mesmo tempo, é importante diferenciar o TPP de outros transtornos de personalidade com características diagnósticas semelhantes. Para Esterberg et al. (2010), ao contrário dos outros transtornos de personalidade do grupo A, o TPP se distingue do transtorno de personalidade esquizotípica (TPEs) e do transtorno de personalidade esquizoide (TPE) pela ausência de déficits sociais e interpessoais – interpretados como sintomas “negativos” –, constituindo-se somente de experiências cognitivo-percepcionais – interpretadas como sintomas “positivos”. Fora do grupo A, aspectos do transtorno, como o TP borderline (demonstrações inadequadas de raiva), o narcisista (arrogância), e o esquivo (restrições quanto a relacionamentos interpessoais).
Carroll (2009) sugere o diagnóstico diferencial a partir da distinção entre o padrão de normalidade e o padrão patológico da personalidade: o comportamento de pacientes com TPs é uma variação mais “extrema” da normalidade. Um exemplo de como esse modelo teórico pode ser usado é analisando o padrão comportamental de diferentes segmentos da sociedade:
- mulheres podem sentir medo e demonstrar paranoia ao andar sozinhas por uma rua escura;
- pessoas LGBTQIA+ podem sentir desconforto e evitar expressar sua individualidade em público;
- pessoas pretas podem sentir medo de andar sozinhas a qualquer hora do dia e ser abordadas por agentes de segurança.
Esses cenários, como inúmeros outros, não necessariamente se enquadram como ideação paranoide, típico do TPP, já que são determinados pelo meio e pela sociedade; não, esse comportamento paranoico deriva de preconceitos, suposições, questões de liberdade e dogmas. Nos processos psicológicos do transtorno, o paciente tem um viés cognitivo distorcido, e isso o faz externalizar as causas de eventos negativos em sua vida, justificando-os como efeitos das atitudes “malévolas” daqueles que os rodeiam. A paranoia patológica também pode decorrer de déficits no processamento de estímulos e de informações determinadas pela situação social.
No fim, Triebwasser et al. (2013) recomendam o emprego do PPDFQ (The Paranoid Personality Disorder Features Questionnaire) como método principal da avaliação dos pacientes que se apresentam com sintomatologia semelhante ou característica do TPP, uma vez que a base empírica para avaliação dos transtornos de personalidade não é inclusiva e infalível. Ao abordar três modos de expressão distintos (cognitivo, afetivo, interpessoal) dos seis traços que compõem o transtorno (desconfiança, antagonismo, introversão, hipersensibilidade, hipervigilância, rigidez), o processo diagnóstico se torna mais voltado a uma análise mais dimensional da psicopatologia, em vez do modelo exclusivo de critérios proposto pelo DSM-V.
Manejo clínico
Excepcionalmente, o TPP é um transtorno para o qual não há um método terapêutico de base farmacológica com eficácia estabelecida definido por diretrizes para seu tratamento – diferentemente, de acordo com Birkeland (2013), do transtorno da personalidade borderline (quetiapina) ou de transtornos do grupo B (olanzapina). A psicoterapia cognitiva é a melhor forma de manejar o TPP, mas fármacos podem ser indicados para manifestações associadas, como delírios, depressão ou ansiedade.
Conclusões
Transtornos psicológicos são complexos. Apesar dos avanços da medicina moderna, o infinito se envereda pelos sulcos e giros do cérebro. O TPP é um daqueles quadros que faz pensar mais sobre o dever de ser humano na medicina, afinal, comprimidos não podem curar tudo; o alvo da terapia não deveria ser a doença, mas, sim, o doente. “Cada um é cada um” e coisa e tal… O importante mesmo é não perder a fé no paciente, e em você.
Autor: Enzo Malveira Nunes Maciel.
Instagram: @enzo_ninguem.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
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