Medicina da Família e Comunidade

Trauma abdominal penetrante | Colunistas

Trauma abdominal penetrante | Colunistas

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INTRODUÇÃO 

Avaliação do abdome e da pelve é um dos componentes mais desafiadores na avaliação inicial do traumatizado. Feridas penetrantes no tronco (entre o mamilo e o períneo) também devem ser consideradas causa potenciais de lesões intraperitoneais. Informações como mecanismo da lesão, localização, força e objeto empregado e estado hemodinâmico do paciente são essenciais para determinar a gravidade e as prioridades que devem ser tomadas diante do quadro. 

Qualquer paciente que tenha sido vítima de ferimentos penetrantes no tronco, deve ser considerado portador de lesão vascular, de víscera abdominal ou pélvica até que se prove o contrário. 

Dispositivos explosivos podem causar lesões por vários tipos de mecanismos, incluindo ferimentos penetrantes pelos fragmentos, bem como lesões contusas decorrentes do impacto ou da ejeção do doente após a explosão.

TRAUMA PENETRANTE

É aquele em que ocorre a entrada do agente agressor na cavidade peritoneal, na maioria das vezes com PAF (projetil de arma de fogo) ou objeto laminado (arma branca) e este exerce seus efeitos diretamente sobre as vísceras. Ferimentos por arma branca e projeteis de baixa velocidade causam danos aos tecidos por corte e laceração.

 Ferimentos por projeteis de alta velocidade transferem mais energia cinética as vísceras abdominais (o qual pode aumentar os danos ao longo do seu trajeto devido a cavitação temporária). 

Ferimentos por arma branca normalmente atravessam as estruturas abdominais adjacentes e geralmente envolvem o fígado (40%), o intestino delgado (30%), o diafragma (20%) e o colón (15%). 

Ferimentos por arma de fogo podem causar lesões intra-abdominais adicionais em decorrência de sua trajetória, do efeito de cavitação e da possível fragmentação do projetil, frequentemente acometem mais o intestino delgado (50%), o colón (40%), o fígado (30%) e as estruturas vasculares abdominais (25%). As lesões dependem do tipo de munição utilizada e da distância entre a arma e o doente.

EXAME FÍSICO

Centro Endoscoquirúrgico

Ao avaliar um doente vítima de trauma penetrante, devem ser obtidas informações relacionadas ao tempo de lesão ao tipo de arma utilizada (faca, revolver, rifle ou escopeta), a distância do agressor (importante em ferimentos por cartucheira, porque com distancia maior a 3m a probabilidade de lesões viscerais graves diminui), número de facadas ou tiros recebidos e quanto ao volumem de sangue perdido pela vítima na cena da agressão, quando possível obter informações do doente sobre a localização e a intensidade de qualquer dor abdominal. 

A realização do exame físico abdominal deve ser meticulosa, sistemática e em uma sequência padrão (inspeção, ausculta, percussão e palpação). 

INSPEÇÃO: O doente deve estar completamente despido para permitir uma inspeção completa. O abdômen anterior e posterior, tórax e períneo, devem ser inspecionados a procura de abrasões e contusões pelos dispositivos de contenção (cinto de segurança), de lacerações, de feridas penetrantes, de corpos estranhos empalados, de evisceração de epíploo ou intestino delgado e a existência de gravidez. 

Sendo necessário rolar o doente em bloco cuidadosamente para facilitar a realização de um exame completo. O flanco, o escroto e a área perianal devem ser inspecionados rapidamente a procura de sangue no meato uretral, de edemas, de hematomas ou de laceração do períneo, da vagina, do reto ou das nadegas, o que é sugestivo de uma fratura pélvica exposta. 

Ao termino do exame físico, o doente deve ser coberto com cobertores para ajudar a prevenir a HIPOTERMIA, a cual contribui para a coagulopatia e hemorragia continua. 

AUSCULTA: Nos ajuda a confirmar a presença ou a ausência de ruídos hidroaéreos. Sangue intraperitoneal livre ou conteúdo gastrointestinal, podem ser produzidos por um íleo com perda dos ruídos hidroaéreos, contudo este achado não é especifico, já que o íleo também pode ser causado por lesões extra-abdominais. Mas são uteis quando no exame inicial são normais e tem alteração ao longo do tempo. 

PERCUSSÃO: Uma defensa involuntária é um sinal confiável de irritação peritoneal. 

PALPAÇÃO: Pode revelar e distinguir dor superficial ou profunda. A presença de um útero gravídico, o qual pode realizar-se uma estimativa da idade fetal.

ESTABILIDADE PELVICA: Alguns achados sugestivos de fratura pélvica incluem a evidencia de ruptura de uretra (próstata deslocada cranialmente, hematoma escrotal ou sangue no meato uretral), discrepância entre o comprimento dos membros ou de uma deformidade rotacional da perna sem fratura óbvia. 

Nesses casos a manipulação manual da pelve pode ser prejudicial, já que pode desalojar um coagulo já formado, precipitando assim hemorragia adicional. 

Se houver necessidade, a instabilidade mecânica do anel pélvico pode ser testada pela manipulação da pelve. 

Este procedimento deve ser realizado apenas uma vez durante o exame físico, pois pode agravar a hemorragia, e deve ser evitado em doentes em choque ou com fratura pélvica óbvia. 

A identificação de anormalidades neurológicas ou feridas abertas no flanco, no períneo e no reto podem ser evidências de instabilidade do anel pélvico. 

EXAME DA URETRA, DO PERÍNEO E DO RETO:

A presença de sangue no meato uretral sugere fortemente uma lesão uretral. 

A presença de equimose ou hematoma no escroto ou no períneo durante a inspeção também é sugestivo de lesão uretral. Em caso de ferimentos penetrantes, o exame retal é utilizado para avaliar o tônus do esfíncter e procurar sangramento de uma perfuração do intestino. 

EXAME VAGINAL:

Ferimentos penetrantes, o exame retal é utilizado para avaliar o tônus do esfíncter e procurar sangramento de uma perfuração do intestino. 

EXAME DOS GLÚTEOS:

Lesões penetrantes nessa área estão associadas a uma incidência de até 50% de lesões intra-abdominais significativas, incluindo lesões do reto abaixo da reflexão peritoneal. 

ESTUDOS COMPLEMENTÁRIOS:

Em doentes com alterações hemodinâmicas, uma rápida avaliação é necessária; isso pode ser feito com LPD ou FAST. 

RADIOGRAFIA: Se o doente está hemodinamicamente normal e tem um trauma penetrante acima do umbigo ou uma lesão toracoabdominal suspeita, a realização de uma radiografia de tórax em posição ortostática pode ser útil para excluir a presença de hemotórax ou pneumotórax ou, ainda, para documentar a presença de ar intraperitoneal. 

EXAMES CONTRASTADOS: Uma série de exames contrastados pode ajudar no diagnóstico na vigência de suspeita de lesões específicas, mas eles não devem atrasar o tratamento de doentes hemodinamicamente anormais. Esses exames incluem:

 • Uretrografia 

• Cistografia 

• Urografia excretora 

• Estudo contrastado do tubo digestivo 

A maioria dos ferimentos abdominais por projetil de arma de fogo é tratada por laparotomia exploradora, uma vez que a incidência de lesão intraperitoneal significativa se aproxima de 98%. Ferimentos abdominais por arma branca podem ser tratados de forma mais seletiva, cerca de 30% deles causam ferimentos intraperitoneais. 

PARA QUAIS DOENTES A LAPAROTOMIA É INDICADA? 

Então a indicação para laparotomia em doentes com ferimentos abdominais penetrantes incluem: 

• Qualquer doente com alterações hemodinâmicas; 

• Ferimentos por projetil de arma de fogo com uma trajetória trans peritoneal; 

• Sinais de irritação peritoneal; 

• Sinais de penetração da fáscia. 

• Trauma abdominal fechado com hipotensão e com F AST positivo ou evidência clínica de hemorragia intraperitoneal 

• Trauma abdominal fechado ou penetrante com LPD positiva 

• Hipotensão associada a ferimento penetrante do abdome 

• Ferimentos por projétil de arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal ou o compartimento visceral / vascular do retroperitônio 

• Evisceração 

• Hemorragia do estômago, reto ou trato geniturinário secundário a ferimento penetrante 

• Peritonite 

• Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do hemidiafragma 

• TC com contraste revelando lesão do trato gastrointestinal, lesão intraperitoneal da bexiga, lesão de pedículo renal ou lesão parenquimatosa grave após trauma fechado ou penetrante.

 TRATAMIENTO

 A maioria dos casos requerem de intervenção cirúrgica, a qual vai depender do tipo de lesão e quais órgãos estão acometidos. 

O que pode ir desde o mais simples, como feridas simples, drenagens, hemostasia, até cirurgia complexa, como ressecção intestinal o de lóbulos hepáticos, reparação do conduto, extirpação total o parcial de órgãos, anastomoses vasculares, etc…

AUTOR: BRUNA SANTOS SCIOUTE 

INSTAGRAM:@bscioute

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

Colégio americano de cirurgiões ATLS: Suporte Avançado de Vida no Trauma 10º edição. Chicago: Copyright, 2018.