Alterações anatômicas e fisiológicas na gestação
A gravidez, como evento único e especial na vida da gestante assume papel transformador na vida da mesma devido a alterações fisiológicas, hormonais, hemodinâmicas, emocionais e anatômicas que ela traz. Cada gravidez tem sua peculiaridade e singularidade, de forma que mesmo aquelas que vem acompanhadas de problemas, na maioria das vezes, acabam se tornando extremamente gratificantes, alegres e satisfatórias. Nesse momento da vida, é de fundamental importância o apoio dos familiares e amigos, para que aquela gestante não se sinta sozinha e desemparada em uma fase tão importante, que com certeza mudará sua vida para sempre.
Diferenças anatômicas
Até
a 12ª semana o útero encontra-se protegido dentro da pelve, mais ou menos na
20ª semana alcança a cicatriz umbilical, atinge o rebordo costal entre a 34ª e
36ª semanas e nas duas últimas semanas o fundo uterino vai descendo ao mesmo
tempo em que a cabeça do feto se encaixa na pelve.
Durante
o crescimento uterino o intestino é direcionado para cima e se desloca mais
para a parte superior do abdome. Em casos de trauma abdominal contuso o útero
fica mais exposto e o intestino acaba sendo mais protegido. Já em casos de
trauma penetrantes que lesam o abdome superior, teremos lesão intestinal.
O
líquido amniótico ao passo que protege e nutre o feto, pode causar embolia e
coagulação intravascular após traumatismo em casos de ganho de espaço
intravascular.
Fraturas
de pelve em gravidez avançada pode ter como consequência fratura craniana fetal
ou lesões intracranianas graves.
Com
relação a placenta, ela apresenta elasticidade diminuída, quando comparada com
o músculo uterino, o que causa uma fragilidade às forças de cisalhamento na
interface útero-placentária, que pode levar ao descolamento da placenta.
Catecolaminas tema a capacidade de sensibilizar facilmente os vasos placentários
e por isso em casos de queda do volume sanguíneo materno, ocorre um aumento de
resistência vascular uterina que reduz a oxigenação fetal para que os sinais
vitais maternos se mantenham normalizados.
Volume e composição do sangue
Com
o passar da gravidez o volume de plasma vai aumentando, alcançando seu pico por
volta da 34ª semana de gestação. No entanto, a proporção no aumento de volume
de hemácias não se dá igualmente, o que causa uma anemia fisiológica da
gravidez.
As
vezes uma gestante pode perder cerca de 1,2 a 1,5L de volume para que seja
percebido sinais e sintomas de hipovolemia. Mas apesar desses sinais demorarem
de surgir, pode acarretar sofrimento fetal, que se pode concluir a partir de
alterações da frequência cardíaca fetal.
É
comum encontrar leucocitose porque há um aumento de leucócitos durante a
gravidez e principalmente durante o trabalho de parto. Além disso fatores de
coagulação e níveis de fibrinogênio no sangue estão um pouco altos, mas o tempo
de sangramento e coagulação não se alteram.
Hemodinâmica
Em pacientes grávidas traumatizadas deve-se considerar o débito cardíaco, a frequência cardíaca, a pressão arterial, a pressão venosa e alterações de eletrocardiograma.
Débito cardíaco
O débito
cardíaco se configura como o volume de sangue que o ventrículo esquerdo ejeta
por minuto. Partindo dessa ideia, ele aumenta em 1 a 1,5L/minuto, depois da 10ª
semana, devido ao aumento do volume plasmático e à redução da resistência
vascular do útero e da placenta. Isso ocorre porque essas estruturas recebem em
média 20% do débito cardíaco durante o 3° trimestre. Esse aumento do débito
cardíaco pode ter influência da posição materna durante a 2ª metade da gestação
(em posição supina pode haver redução do débito em 30%, pois há descompressão
da veia cava inferior).
Frequência cardíaca
Pelo fato de
haver aumento gradual da frequência cardíaca durante a gravidez, e tendo o
terceiro semestre como valor máximo, deve-se considerar como taquicardia
secundária à hipovolemia a alteração da frequência cardíaca.
Pressão arterial
Durante o
segundo trimestre, pode haver queda de 5 a 15mmHg nas pressões sistólica e
diastólica e, a termo, a pressão arterial retorna ao normal. Posicionamento
supino pode causar hipotensão (há compressão da veia cava inferior) e é
necessária a descompressão, reduzindo a pressão uterina sobre essa veia. Casos
de hipertensão gestacional indicam possível pré-eclâmpsia, caso venha
acompanhada de proteinúria.
Pressão venosa
No terceiro
trimestre, é comum a hipertensão venosa de membros inferiores e a pressão
venosa central em repouso varia durante a gravidez. Contudo, a reposição de
volume obtém respostas semelhantes a uma paciente que não esteja grávida.
Alterações eletrocardiográficas
Pode ser
usual o achatamento ou a inversão da onda T em D3, A VF e nas derivações
precordiais. É comum uma maior ocorrência de extrassístoles durante o período gestacional.
Sistema respiratório
Uma PaCO2
de 30mm Hg (hipocapnia) é comum ao final da gestação. Em casos que ela suba e
fique entre 35 e 40mmHg, tem-se uma ameaça de insuficiência respiratória. Além
disso, é fundamental a garantia de uma boa oxigenação na reanimação da paciente
traumatizada, porque, durante a gravidez, há um aumento no consumo de oxigênio.
Sistemas gastrointestinal, urinário, musculoesquelético e neurológico
Começando
pelo sistema gastrointestinal, você deve saber que o estômago acaba demorando
mais para esvaziar e por isso é necessário que se realize uma descompressão
gástrica precocemente para evitar aspiração de conteúdo gástrico. Além disso,
nessa fase da vida é comum a paciente apresentar glicosúria, aumento da
filtração glomerular e queda pela metade de níveis plasmáticos de ureia e
creatinina.
Quando
você for avaliar uma radiografia de bacia de uma paciente gestante é necessário
que lembrar que no 7º mês há um alargamento da sínfise púbica e dos espaços das
articulações sacroilíacas. E, em casos de trauma fechado associado a fratura
pélvica é importante avaliar presença de hemorragia retroperitoneal maciça. Por
fim, mas não menos importante, não se esqueça que a avaliação de um
neurologista e de um obstetra é de fundamental importância para diferenciar
eclampsia de outras causas de convulsões uma vez que ela pode simular um trauma
craniano. Com isso, deve considerá-la em casos de convulsões acompanhadas de
hipertensão, hiper-reflexia, proteinúria e edema periférico.
Mecanismos de trauma
Trauma fechado
Apresenta
como causa principal acidentes automobilísticos, seguido por queda e agressão
direta ao abdome.
Apesar de a
parede abdominal, o miométrio e o líquido amniótico protegerem o feto de lesões
diretas secundárias ao trauma fechado, existe possibilidade de ocorrer um
trauma direto ao feto em casos de impacto contra objeto rígido, como um volante
de carro. Já compressões súbitas, desaceleração ou cisalhamento podem causar um
trauma indireto ao feto e resultar num descolamento de placenta.
Mesmo que o uso de cinto de segurança seja obrigatório, sabe-se que muitos não o usam. Com isso, acidentes de mulheres grávidas sem cinto favorecem ao trabalho de parto prematuro e morte fetal em relação a grávidas que sofrem acidente com o uso do cinto. Além disso, existem 3 tipos de cinto: o pélvico ou subabdominal, torácico ou diagonal e o de três pontos; que afetam a frequência de ruptura uterina e morte fetal. O cinto de três pontos (o que você deve preferir usar) dissipam as forças numa superfície maior, sendo mais eficientes, porém a sua porção abdominal deve ficar abaixo das cristas ilíacas anterossuperiores e não sobre o abdome. Ele reduz as chances de lesão fetal direta ou indireta porque aumenta a superfície de contato e dissipa a força de desaceleração. Com isso, você deve avaliar se houve uso de cinto pela gestante traumatizada e qual era o tipo.
Trauma penetrante
Você viu
anteriormente que algumas vísceras ficam mais protegidas (intestino que ascende
para o abdome superior) e, em casos de trauma penetrante (exemplo: projétil), a
musculatura uterina, o feto e o líquido amniótico absorvem, de certa forma, uma
quantidade de energia, influenciando a diminuição da velocidade do projétil, de
forma que outras vísceras não sejam atingidas. Contudo, por essas estruturas
serem seriamente lesadas ao absorverem tal energia, o prognóstico materno é
favorável e o fetal é extremamente ruim.
Gravidade do trauma
A
identificação da gravidade do trauma permite que a avaliação do prognóstico e
das condutas de tratamento sejam feitas da forma mais adequada. Por isso, é de
extrema importância o encaminhamento de gestantes traumatizadas, mesmo que com
traumas leves, para um serviço que tenha recurso obstétrico e cirúrgico.
Avaliação e tratamento
A avaliação
e reanimação inicial deve ser na mãe e depois avaliar o feto antes da avaliação
secundária da mãe.
Avaliação primária e reanimação
Mãe
Você deve
garantir a via aérea dela, inicialmente com oxigenação e ventilação adequadas e
um volume circulatório efetivo. Quando necessário, realize intubação e mantenha
a PaCO2 ideal para a idade gestacional dela.
Importante
se atentar para a descompressão de veia cava, que, quando comprimida, causa
queda do débito cardíaco e agravamento do choque. Para realizar a descompressão
você deve deslocar manualmente o útero para a esquerda. Em casos que a paciente
esteja imobilizada em posição supina, é indicado rotacionar em bloco para a
esquerda para que a descompressão da veia cava inferior seja mantida e
garantida.
Grávidas
necessitam de cuidados especiais durante a avaliação, porque elas inicialmente
podem não apresentar alterações de sinais vitais, entretanto o feto pode estar
em sofrimento e a placenta sem perfusão. Isso ocorre porque o aumento do volume
intravascular pode fazer a gestante perder uma quantidade significativa de
volume circulante antes dos sinais de hipovolemia se apresentarem.
Para que a
hipervolemia fisiológica do período gravídico seja mantida, deve-se iniciar
reanimação com cristaloide e reposição precocemente de sangue tipo específico,
de forma que os vasopressores sejam o último recurso para normalizar a pressão
sanguínea da mãe, pois reduzem fluxo sanguíneo uterino causando hipóxia fetal.
Como você viu anteriormente, é comum, durante a gravidez, um aumento do valor
nos níveis de fibrinogênio e, por isso, deve-se avaliar esses níveis além dos
testes laboratoriais indicados para pacientes traumatizados.
Feto
Uma
identificação de lesões maternas graves possibilita avaliar a viabilidade de
manutenção da vida do feto através do exame do abdome, uma vez que a causa
principal de morte fetal é o choque e morte materno e a segunda causa é o
descolamento de placenta (apresenta como achados hemorragia vaginal, dor à
palpação uterina, contrações frequentes). Além dessas causas, existe a ruptura
uterina (rara), identificada pela presença de dor abdominal, defesa, rigidez ou
descompressão brusca positiva principalmente em casos de choque grave, posição
anormal do feto, facilidade em palpar partes fetais e impossibilidade de palpar
fundo uterino
Durante a
avaliação fetal, é importante a monitorização dos batimentos cardíacos fetais,
que podem ser feitos com doppler, a partir da 10ª semana, e de forma contínua
com cardiotocografia após 20 a 24 semanas de gestação.
Medidas auxiliares na avaliação primária e na reanimação
Mãe
Após o exame
físico, é ideal a monitorização da paciente em decúbito lateral esquerdo (mais
uma vez, é necessária a descompressão da veia cava inferior). Deve-se monitorar
a volemia, oximetria de pulso e realizar gasometria arterial.
Feto
Toda gestante
traumatizada deve ter os batimentos cardíacos fetais avaliados, pois eles são
indicadores de estado volêmico materno e viabilidade fetal. A frequência deve
se situar entre 120 a 160 batimentos por minuto e, em casos de oscilações,
desacelerações repetidas, variabilidade de um batimento para o outro e em
momentos de contrações uterinas frequentes, você deve suspeitar de
descompensação fetal e/ou materna.
Avaliação secundária
A avaliação
secundária de uma gestante e de uma não gestante seguem da mesma maneira, de
forma que as indicações para tomografia, LPD e FAST são as mesmas, com algumas
ressalvas. Na LPD, o cateter deve ser posicionado acima do fundo uterino,
utilizando a técnica aberta, mas essa técnica não possibilita a avaliação de
trauma dos órgãos retroperitoneais, nem das lesões intrauterinas.
Exames
laboratoriais devem ser solicitados, como: tipo sanguíneo, prova cruzada e
contraprova, contagens de glóbulos brancos e plaquetas; dosagens de
eletrólitos, ureia, creatinina, fibrinogênio e determinação do tempo de
tromboplastina parcial ativada, tempo de protrombina, teste de Kleihauer-Betke
(detecção de hemácias fetais na corrente sanguínea materna) e exames
toxicológicos.
Deve-se
atentar para a existência de contrações uterinas e contrações tetânicas que
sugerem trabalho de parto prematuro e descolamento de placenta respectivamente.
É ideal uma boa avaliação da região do períneo (exame vaginal para checar
presença de hemorragia que indique descolamento de placenta), associado a um
exame pélvico e avaliação do pH do líquido amniótico (entre 7 e 7,5 indica
possível ruptura de bolsa).
Como foi
dito em avaliação primária e reanimação da mãe, a paciente deve ser admitida em
um serviço capacitado com recursos, para que possa ser internada, tratada e monitorada
adequadamente (mãe e feto).
Tratamento definitivo
Existem
alguns problemas específicos que envolvem o útero e que prescindem da consulta
de um obstetra, como descolamento placentário extenso, embolia por líquido
amniótico, hemorragia feto-materna etc. Em casos de descolamento placentário,
pode haver diminuição de fibrinogênio e outros fatores de coagulação; já em
casos de embolia, deve-se fazer com urgência a evacuação uterina. Quando houver
hemorragia feto-materna, é possível ter como consequência anemia fetal, morte e
isoimunização em casos de a mãe ser Rh negativa.
Gestantes
traumatizadas devem receber imunoglobulina Rh nas primeiras 72h após o trauma,
a menos que o trauma seja distante do útero.
Cesárea perimortem
Cesárea perimortem refere-se ao parto cesáreo em
uma situação na qual a gestante está in
extremis ou sob ressuscitação cardiopulmonar.
Você deve lembrar que, mesmo a mãe não apresentando alterações de sinais vitais, o feto pode estar em sofrimento e, à medida em que o quadro dela piora, menores são as chances de viabilidade fetal. Com isso, em quadros onde a mãe apresente uma parada cardíaca por hipovolemia, o feto já está em hipóxia por um bom tempo. Entretanto, quando a parada cardíaca da gestante não ocorre por trauma, a cesárea perimortem pode ser de sucesso, contanto que ocorra de 4 a 5 minutos após a parada.
Autora: Beatriz Soares
Instagram: _biasoaresm
