Introdução
O sistema urogenital está envolvido em, aproximadamente, 10% das admissões de traumas. Dentre as múltiplas cinéticas desses eventos, o trauma uretral é relativamente raro e pode ocorrer em ambos os sexos, entretanto, é predominante no sexo masculino devido ao maior comprimento da uretra e sua relação com as estruturas da pelve óssea.
A causa mais comum de trauma uretral é consequência de lesões iatrogênicas, como sondagem vesical e procedimentos cirúrgicos. Em seguida, está o trauma contuso, decorrente de fraturas de bacia, de “queda a cavaleiro” e até mesmo da atividade sexual. Por último, o trauma uretral penetrante, que envolve aqueles relacionados às lesões por arma branca ou de fogo.
Lesões da uretra feminina são raras e normalmente associadas a rompimento pélvico, acompanhadas ou não de laceração vaginal.
Etiologia e fisiopatologia
As lesões de uretra podem ser divididas em dois níveis: uretra posterior, compreendida pela uretra prostática e membranosa, e nível anterior, formada pela uretra bulbar e peniana.
Na grande maioria dos casos, a uretra anterior é a porção mais acometida, sendo o segmento bulbar o mais lesado. A lesão associa-se, geralmente, à “queda a cavaleiro” em que ocorre trauma da região perianal e brusca compressão contra a sínfise púbica do segmento bulbar. A uretra anterior também pode ser atingida por lesões penetrantes ou iatrogênicas, além de poder estar relacionada ao ato sexual (fratura peniana).
As lesões de uretra posterior estão associadas à fratura de pelve. De 4% a 14% são causadas por agentes externos de grande intensidade, sendo, principalmente, consequência de acidentes com veículos a motor. Neste contexto, ocorre o deslocamento súbito do púbis, avulsão do ligamento puboprostático e a consequente lesão uretral acima do diafragma urogenital. Além disso, espículas ósseas podem promover a secção uretral.
Achados clínicos
O trauma de uretra posterior, na maioria das vezes, é acompanhado de dor hipogástrica e dificuldade, ou incapacidade, de urinar. O sinal mais importante é a presença de sangue no meato uretral (uretrorragia). Durante o exame físico, é possível observar também contusões perianais ou suprapúbicas, bem como palpação de hematomas pélvicos. O exame de toque retal sempre deve ser realizado a fim de excluir a possibilidade de lesão retal concomitante, e também para avaliação da próstata.
As lesões de uretra anterior são acompanhadas, na sua grande maioria, por histórico de quedas ou uso de instrumentação uretral, dor e presença de hematoma perineal em asa de borboleta.
Diagnóstico
O método padrão para o diagnóstico definitivo de trauma uretral é a uretrografia retrógrada. Trata-se de um exame muito importante pois é capaz de diagnosticar lesões parciais ou completas, orientando também a melhor forma de realizar a drenagem vesical.
A American Association for Surgery of Trauma (AAST) classifica o trauma uretral em cinco graus:
- Grau I – Contusão e/ou uretrorragia, com uretrocistografia normal;
- Grau II – Estiramento/alongamento sem extravasamento de contraste na uretrografia;
- Grau III – Ruptura parcial com extravasamento, mas o contraste chega até a bexiga;
- Grau IV – Ruptura completa com laceração < 2 cm e extravasamento de contraste que não chega na bexiga;
- Grau V – Ruptura completa com laceração > 2 cm e extravasamento de contraste que não chega na bexiga.
Tratamento
O tratamento depende do tipo e local da lesão.
Uretra anterior (peniana e bulbar)
Nas lesões de uretra peniana provocadas por atividade sexual, preconiza-se a exploração cirúrgica precoce com evacuação de coágulos e reparo das lesões penianas e uretrais. Já as lesões decorrentes de “queda a cavaleiro” implicam, inicialmente, em uma cistostomia suprapúbica, sendo estabelecido posteriormente o tratamento definitivo.
Uretra posterior (membranosa e prostática)
Lesões nos segmentos da uretra posterior, em geral, são decorrentes de fraturas pélvicas graves que implicam em vítimas com quadro clínico instável. Nessas situações, a conduta clássica, e mais simples, é a realização de cistostomia suprapúbica isolada, sem manipulação da área traumatizada, e o tratamento definitivo é feito, em média, três meses depois, através de uma uretroplastia anterior.
Conclusão
Podemos concluir que o trauma uretral, embora raro, é um importante fator de morbidade e mortalidade, se não for corretamente diagnosticado e manejado. As vítimas são majoritariamente do sexo masculino em virtude do maior comprimento da uretra, que é divida em dois segmentos: anterior e posterior. As lesões da uretra anterior estão mais comumente associadas à “queda a cavaleiro”, decorrente da compressão do segmento bulbar. Já o trauma de uretra posterior, é consequência de traumas de alta energia com fraturas de bacia, como nas colisões automobilísticas.
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Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Urologia para graduação / Alexandre Crippa Sant’Anna, Nelson Gaspar Dip Júnior, organizadores. — São Paulo : Universidade Nove de Julho – UNINOVE, 2018.
Cury J, Coelho RF, Saito F. Trauma geniturinário. In: Martins HS, Damasceno MCT, Awada SB. Pronto Socorro: condutas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2a ed. São Paulo: Manole; 2008. Disponível em https://www.revistas.usp.br/revistadc/article/view/59077/62062
