O trauma vascular consiste na destruição dos vasos sanguíneos que nutrem importantes áreas do organismo. Esta perda de integridade interrompe abruptamente o suprimento de oxigênio para os tecidos, carreado pelo sangue, levando-os à morte. As lesões arteriais são as mais significativas pela importância desse sistema na manutenção da viabilidade dos tecidos e pelas repercussões clínicas no momento do seu acometimento.
O trauma penetrante é causado quando há corte e laceração da pele e tecidos subjacentes. Ferimentos por arma branca e projéteis de arma de fogo (PAF) são exemplos principais. Em lesões por arma branca, as estruturas mais atingidas são o fígado (40%), intestino delgado (30%), o diafragma (20%) e o cólon (15%). Já ferimentos por PAF mais frequentemente atingem o intestino delgado (50%), o cólon (40%), o fígado (30%) e vasos abdominais (25%). Já as explosões podem causar trauma por diferentes mecanismos, tanto por fragmentos que penetram a vítima como por lesões contusas resultantes do impacto ou da ejeção. Ainda podem apresentar lesões pulmonares ou de vísceras ocas devido à onda de choque.
Além disso, as artérias mais acometidas pelo trauma são as dos membros, variando a localização acometida conforme as condições sociodemográficas da localidade em estudo. Artérias radial, ulnar, seguidas pela braquial são as mais afetadas nos membros superiores. Nos membros inferiores, a mais comprometida é a artéria femoral. Os traumas da artéria poplítea, tibial anterior e posterior, embora em menor grau, atualmente vêm ocupando posição de destaque consequente aos acidentes automobilísticos, quando acompanhados de fraturas ósseas e luxações.
Ademais, o profissional deve se atentar ao quadro clínico para diferenciar entre as síndromes: hemorrágica e isquêmica. A síndrome hemorrágica ocorre quando há solução de continuidade da luz do vaso, com extravasamento de sangue para os tecidos vizinhos, cavidades abdominal e torácica e, frequentemente, para o meio exterior. Já a isquêmica ocorre quando o traumatismo leva à oclusão aguda do vaso. Resulta da lesão dos diferentes elementos constituintes da parede arterial, traduzidos por hematoma parietal, lesão da íntima com trombose e também dissecção, promovendo neste caso um mecanismo valvular. As compressões extrínsecas resultantes de fraturas ósseas, bem como o edema e o hematoma dentro dos compartimentos musculares, determinam obstrução do fluxo e consequente isquemia.
Para a realização de uma conduta adequada em primeiro lugar, a compreensão do mecanismo do trauma facilita a identificação e o tratamento das lesões. Logo, convém perguntar ao paciente ou, se não for possível, aos acompanhantes, paramédicos ou pessoas presentes na cena sobre como ocorreu o trauma. A história e o exame físico são importantes para esse diagnóstico e, quando for recorrer a exames complementares, estes precisam ser rápidos devido à instabilidade do doente. Se o paciente estiver estável e sem peritonite, pode-se lançar mão de exames complementares repetidos para identificação mais precisa das lesões.
A história deve incluir relatos que ajudem a identificar o mecanismo do trauma. Em acidentes de trânsito, a velocidade, a forma da colisão dos veículos envolvidos, a intrusão de partes do veículo no compartimento dos passageiros, os dispositivos de contenção, acionamento de airbags, a posição do doente no veículo e suas condições são informações que contribuem para a compreensão do mecanismo do trauma ocorrido. No caso de trauma penetrante, a distância entre a vítima e o agressor, o tipo de arma, o tempo decorrido, número de facadas ou tiros e a quantidade de sangue perdida são pontos importantes a serem explorados na história.
O exame físico abdominal deve ser minucioso e bastante detalhado, seguido de forma sistemática em inspeção, ausculta, percussão e palpação – nesta ordem. Seguidamente, analisar estruturas pélvicas, como a estabilidade pélvica, bem como examinar a uretra, períneo, reto, vagina ou glúteos.
• Inspeção: o doente deve estar, em condições ideais, totalmente despido. Inspecionar o tronco e o períneo em busca de contusões e abrasões causados por dispositivos de contenção – como o cinto de segurança. Lacerações, feridas penetrantes ou corpos estranhos empalados, eviscerações e se há evidência de gravidez. O flanco, períneo e escroto devem ser examinados à procura de sangue no meato uretral, edemas, hematomas ou lacerações, que sugerem fratura pélvica exposta. Após a inspeção, cobrir o paciente com cobertores para evitar a hipotermia, que contribui para coagulopatia e hemorragia.
• Ausculta: buscar minuciosamente os ruídos hidroaéreos, que podem estar ausentes quando há sangue ou conteúdo gastrintestinal livre intraperitoneal. No entanto, esse significado não é específico e é mais útil quando está ausente no início, tornando-se presente quando se examina outra vez posteriormente.
• Percussão e palpação: a percussão abdominal pode demonstrar sinais de irritação peritoneal, por gerar movimento no peritôneo. Se houver sinal de irritação peritoneal, nenhuma outra manobra para identificar irritação deve ser executada, para evitar dor desnecessária. A defesa abdominal involuntária pode dificultar o exame, mas é um sinal confiável de irritação peritoneal. A palpação auxilia a diferenciar dor superficial da dor profunda.
Em relação à conduta adequada, estão incluídas as medidas de suporte e manutenção e a transferência do paciente para uma unidade hospitalar onde tenha cirurgião vascular de plantão, para que se realize a correção da lesão no tempo adequado. Durante este transporte devem-se realizar medidas como compressão do local da ferida e elevação do membro lesado.
O controle da hemorragia deve ser feito por meio de compressão dígito-manual da artéria lesada, e deve-se fazer a assepsia rigorosa da área comprometida, de preferência com clorexedina. Durante a assepsia, é necessário manter a compressão manual da lesão, evitando o sangramento, para que assim ocorra a operação cirúrgica.
Mediante o exposto, é possível analisar a importância desse assunto no contexto de medicina, e suas particularidades descritas acima são relevantes para uma conduta eficaz e um bom prognóstico.
Nome: Ayla Campanha Ramos
Instagram: @aylaramosc
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Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
REFERÊNCIAS
https://julianabiagioni.com/site/2017/11/29/trauma-vascular/
Advanced Trauma Life Support – ATLS. 9ª edição, 2012.
