Como os exames complementares são úteis nos casos de Tromboembolismo Pulmonar? Quando devo pedir? Quais achados espero encontrar? Tá com essas dúvidas?! Esse post é para você!

Esse é terceiro post da nossa série sobre Tromboembolismo Pulmonar, os outros posts você confere nos links abaixo:

• Como prescrever os anticoagulantes e trombolíticos no Tromboembolismo Pulmonar
• Ajuste da dose e manejo da Varfarina

Exames laboratoriais

D-dímero

O D-dímero é um produto da degradação da fibrina, portanto está aumentado nos insultos em que o sistema de coagulação está trabalhando a todo vapor. Logo, ele não é um exame específico de TEP e é insuficiente para fechar o diagnóstico.

A principal função do D-dímero é excluir TEP em casos em que os escores pré-teste resultaram em baixa probabilidade. Isso se dá por causa do seu alto valor preditivo negativo (99,5%). Porém, temos que ter em mente:

• Não exclui TEP quando a probabilidade é alta;
• Está aumentado em outras patologias (ex.: infarto agudo do miocárdio).

BNP, NT-proBNP e Troponina

Utilizados como avaliação prognóstica e estratificação de risco. Alguns autores sustentam que níveis elevados em pacientes estáveis, porém com disfunção de ventrículo direito, indicam pior prognóstico. Portanto, esses pacientes podem se beneficiar de trombólise.

Gasometria Arterial

Gasometria arterial demonstrando hipoxemia no contexto de um Raio-X de Tórax limpo aumentam a suspeita de TEP. No entanto, esse exame pode vim normal em até 18% dos casos. Dentre as alterações:

• Hipoxemia (74%);
• Hipocapnia e alcalose respiratória (41%);
• Gradiente A-a aumentado (62%).

Eletrocardiograma

O ECG tem pouca contribuição no TEP, mas ele deve ser usado como diagnóstico diferencial de SCA. Geralmente demonstram alterações inespecíficas como: taquicardia sinusal (principal), desvio do eixo elétrico, BRD, inversão da onda T em V1 a V4, DIII e aVF.

Além disso, pode está normal em cerca de 13 a 30%. Outro fator é que, se alterado, pode se normalizar rapidamente, desaparecimento as alterações dentro de minutos a horas.

O único sinal específico de TEP é bastante incomum (menos de 10% dos casos): a presença do “S1Q3T3”: onda S em D1, onda Q em D3 e inversão de onda T em D3 (Figura 1)

Exames de imagem

Radiografia de Tórax

No tromboembolismo pulmonar, o Raio-X de Tórax está sem alterações na maioria dos casos. Mas isso não quer dizer que esse exame não deve ser feito. Ele é muito útil para avaliar os possíveis diagnósticos diferenciais de TEP, como pneumonias, derrames pleurais e congestão pulmonar.

Achados inespecíficos são podem ser vistos em alguns casos: atelectasias laminares, aumento da área cardíaca (direita), derrame pleural unilateral e de pequeno volume e elevação da hemicúpula diafragmática.

Existem achados mais específicos, porém raros, que sugerem TEP, são eles:

• Corcova de Hampton: imagens hipotransparentes em formato de cunha em bases pulmonares referentes à área de infarto pulmonar (figura 2);
• Sinal de Westermark: áreas de hipoperfusão pulmonar com diminuição da trama vascular;
• Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar.

Ultrassonagrafia à beira do leito

A ultrassonagrafia à beira leito é um exame muito útil e prático para diagnóstico presuntivo de TEP, principalmente em pacientes instáveis em que o diagnóstico permanece obscuro.

A visualização de TVP no Doppler Venoso de Membros Inferiores em pacientes com clínica sugestiva de TEP nos permitem iniciar a terapêutica adequada.

Da mesma forma, o Ecocardiograma Transtorácico (ECO-TT) nos permite um diagnóstico presuntivo e iniciar terapia. Os achados principais são: dilatação de ventrículo direito, hipertensão pulmonar, insuficiência tricúspide e visualização de trombo em VD ou AD. Um sinal bem sugestivo é o Sinal de McConnel: hipocinesia segmentar da base livre de VD. No entanto, o ideal seria a visualização de trombo no trombo pulmonar ou na parte proximal das artérias pulmonares, porém esse achado é difícil de ser visto em ECO-TT, sendo mais fácil de ser observado no Ecocardiograma Transesofágico.

Outros exames de imagem

Outros exames de imagem incluem os seguintes:

• Angio-TC de Tórax: exame de escolha em pacientes estáveis com intermediária ou alta probabilidade de TEP pelos escores prognósticos.
• Cintilografia com relação V/Q: muito pouco utilizado na prática atualmente
• Arteriografia pulmonar: padrão-ouro no diagnóstico de TEP, porém pouco utilizado por ser invasivo

Confira o vídeo:

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