Definição
Inicialmente, é importante
compreender a anatomia para entender sobre a doença em questão. A veia porta chega ao fígado e é formada pela veia esplênica e veia
mesentérica superior. A veia esplênica, no entanto, recebe a veia mesentérica
inferior. Logo, nota-se que diversas estruturas do abdome drenam para a veia
porta. Ela recebe, portanto, uma grande quantidade de nutrientes e oxigênio,
superando, segundo algumas literaturas, a capacidade da Artéria Hepática.
A Trombose de Veia Porta
(TVP), por sua vez, é a obstrução total ou parcial desta veia por um coágulo
sanguíneo, gerando hipertensão portal e apresentando-se de forma assintomática
ou através de quadros variados.
Causas
As etiologias para a TVP
advêm principalmente da desregulação da tríade de Virchow: dano endotelial,
estase sanguínea e hipercoagulabilidade – semelhante à formação de trombos em
qualquer outro vaso sanguíneo.
Os danos endoteliais podem
ocorrer em patologias como as hepatites, cirrose e inflamações de estruturas
intra-abdominais; a estase sanguínea acontece em situações onde o sangue tem
dificuldades em passar, como em compressões tumorais ou, novamente, na cirrose;
e estados de hipercoagulabilidade que se apresentam em trombofilias, alguns
tipos de câncer, uso de anticoncepcional ou gravidez.
Na epidemiologia, a cirrose
hepática corresponde a 25% das causas de TVP em adultos, enquanto inflamações
de origem abdominal são as etiologias mais comuns na infância.
Classificação
Existem diversas
classificações para a TVP que levam em consideração a cronicidade, o grau de
oclusão da veia, o grau de extensão da trombose e a presença ou ausência de
cavernoma (tipo de malformação do vaso sanguíneo).
Quanto à cronicidade:
- Aguda: até 60 dias do início
do evento; - Crônica: após 60 dias da
instalação do evento.
Quanto à extensão da trombose:
- Minimamente trombosado – o trombo
cobre menos de 50% do diâmetro do lúmen; - Oclusão total – mais de 50% do
lúmen é ocluído, mas com extensão mínima na veia mesentérica superior; - Trombose completa da veia porta e
da veia mesentérica superior proximal; - Trombose completa da veia porta e
da veia mesentérica superior proximal e distal.
Quanto à presença ou ausência de cavernoma:
- Tipo I – TVP parcial sem cavernoma;
- Tipo II – TVP parcial associada ao
cavernoma; - Tipo III – TVP completa sem
cavernoma; - Tipo IV – TVP completa associada
ao cavernoma.
Quadro
Clínico
A TVP pode se apresentar
sintomática ou não. De forma aguda, pode manifestar sintomas ou não, dentre os
ou quais se destacam as consequências da hipertensão portal: ascite,
esplenomegalia e, principalmente, varizes esofágicas (principal complicação),
além de dor abdominal, hemorragia digestiva alta, febre e isquemia intestinal.
Já a TVP crônica está associada, também, à hipertensão portal, porém de forma
secundária ao cavernoma.
Diagnóstico
A TVP é diagnosticada
principalmente por exames de imagem, como o ultrassom com doppler, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM).
Apesar de o primeiro exame ser mais comum no cotidiano, a TC e a RM apresentam
vantagens em pacientes obesos, graves e no dimensionamento do trombo.
A ecocardiografia é válida
para análise dos vasos do fígado e estruturas abdominais, podendo ser
visualizada a ausência de fluxo na veia porta, presença de circulação
colateral, fluxo reverso (no sentido contrário) na esplênica e na veia
mesentérica superior.
A endoscopia digestiva alta é
útil na análise e na terapêutica das varizes de esôfago, mas não é viável,
anatomicamente, para avaliar a TVP.
Os exames de sangue podem se
apresentar normais ou alterados, incluindo a TGO e TGP, durante o curso da
patologia. A biópsia de fígado é pouco utilizada na TVP.
Tratamento
O tratamento da TVP consiste
em três métodos: anticoagulação, trombólise e desvio portossistêmico
intra-hepático transjugular (TIPS).
Anticoagulação
Conduta adotada em casos
agudos, principalmente. O tratamento ocorre de 3 a 6 meses, havendo
recanalização da veia porta em mais de 30% dos pacientes. O objetivo da
anticoagulação não é apenas permitir a recanalização do vaso trombosado, mas
impedir a extensão do trombo.
Trombólise
Considerada em paciente cujo
tratamento com anticoagulantes não obtém êxito. Além disso, os pacientes de TVP
que apresentam isquemia também devem ser trombolizados.
TIPS
Técnica de desvio de fluxo
portal usado para recanalização da veia porta. É um procedimento considerado
quando os sintomas da hipertensão portal piorarem, apesar da anticoagulação.
Uma complicação é a encefalopatia hepática, uma vez que as substâncias advindas
do sistema digestório não são depuradas no fígado e, deste mesmo modo, atingem
a circulação sistêmica.
Conclusão
Percebe-se, portanto, que a trombose de veia porta é uma doença com manifestações distintas, podendo apresentar sintomatologia ou não. Por esta razão, é necessário que a comunidade médica investigue esta patologia em exames rotineiros de imagem, principalmente em paciente com fatores causais supracitados, com o objetivo de se melhorar o prognóstico da TVP.
Autor: Lázaro Schettini Curvêlo de Magalhães
