A troponina positiva é comumente relacionada à Síndrome coronariana, mas também pode estar elevada em outras condições agudas, bem como em doenças crônicas. 

Além disso, os níveis de troponina em pacientes com mal-estar crônico estão diretamente relacionados ao prognóstico. 

Paradoxalmente, as melhorias na sua sensibilidade significam que mais diagnósticos diferenciais devem ser considerados devido à especificidade diminuída, uma vez que a troponina agora é mais facilmente detectada em condições que não são a síndrome coronariana aguda.

O que são as troponinas e quais os seus tipos?

As troponinas funcionam como marcadores de lesão miocárdica. Elas estão presentes nas células do coração que, ao sofrerem uma ruptura da integridade normal da membrana do miócito cardiáco, libera essa e outras enzimas para o meio extracelular.

As lesões do miocárdio podem ser agudas ou crônicas e normalmente são irreversíveis. A principal causa é a isquemia.

O complexo troponina é constituido por três subunidades:

• A Troponina T se liga à tropomiosina
• Troponina C se liga ao cálcio
• Troponina I inibe a interação actina-miosina
• Algumas sequências de aminoácidos das troponinas T e I só são encontradas no coração

As troponinas T e I são proteínas reguladoras cardíacas que controlam a interação mediada por cálcio de actina e miosina.  Por serem produtos de genes específicos, tem potencial de serem exclusivas do coração.

Se as troponinas T e I só existem no coração, por que se diz que a especificidade delas é baixa?

As troponinas são liberadas quando há rompimento de fibras dos cardiomiócitos. Qualquer situação que haja sofrimento miocárdico, vai elevar a troponina. Ou seja, ela é específica do coração, mas não de doenças do coração. Por exemplo, no TEP, pode haver aumento de troponina.

O que torna a troponina positiva?

A elevação da troponina pode ocorrer por 4 tipos de eventos:

• Danos direto à células cardíacas;
• Estresse da parede do miocárdio;
• Redução da oferta ao miocárdio;
• Aumento da demanda cardíaca.

Confira cada um desses tópicos abaixo.

Dano direto às células cardíacas: torna a troponina positiva

Troponina positiva: Strain miocárdico (estresse da parede)

Redução da oferta ao miocárdio: torna a troponina positiva

Troponina positiva: Aumento da demanda do miocárdio

Dicas sobre a troponina positiva

• Nunca passe o caso de alguém dizendo que “está com troponina positiva”
  • Positiva quanto?
  • Qual o valor de referência do kit?

Quanto mais alto o resultado da troponina, maior a sua especificidade.

Lembre-se: a troponina não é binária, mas sim contínua.

Caso clínico 1: troponina positiva

HDA: Mulher de 81 anos internada por pneumonia bacteriana comunitária no D4 de antibioticoterapia venosa evoluindo satisfatoriamente em enfermaria e sem necessidade de O2 suplementar. O plantonista da noite solicitou troponina na rotina diária que foi positiva.

HPP: HAS, DM, Hipotireoidismo

Hábitos: NDN

Exame físico

Geral: BEG, coloração normal, eupneica

Ausculta e point of care pulmonar: Murmúrio vesicular normal. Linhas A em todos os campos.

Ausculta e point of care cardíaco: Ritmo regular em torno de 60bpm sem sopros. Point of care normal.

Sinais vitais: FC:60bpm PA:98x65mmHg SatO2:96% FR:12ipm T:34,8°C

O que deve ser feito agora, tendo resultado da troponina positiva?

1. Curvar a troponina
2. Iniciar aspirina e clopidogrel
3. Agendar um cateterismo
4. Nenhuma das alternativas

Comentário

Não tem indicação clínica de solicitação de troponina nesse caso. O valor da troponina influencia no diagnóstico e manejo do paciente.

Resposta: alternativa 4.

Caso clínico 1 modificado: troponina positiva

HDA: Mulher de 81 anos internada por pneumonia bacteriana comunitária no D4 de antibioticoterapia venosa evoluindo satisfatoriamente em enfermaria e sem necessidade de O2 suplementar. O plantonista da noite solicitou troponina na rotina diária que foi de 200ng/L (valor de referência até 110ng/L).

QUESTÃO: Se a sensibilidade da troponina ultrassensível é de 99% e a especificidade é de 88%, qual a chance de uma pessoa aleatória ter resultado falso positivo, com probabilidade pré-teste de 5%?

1. 12%
2. 1%
3. 70%
4. 7%

Comentário

Probabilidade de ser verdadeiramente positivo = 49,5/49,5+114= 30%

Falso = 100% – 30% = 70%

Resposta: alternativa 3.

O que deve ser feito agora?

1. Curvar a troponina
2. Iniciar aspirina e clopidogrel
3. Agendar um cateterismo
4. Nenhuma das alternativas

Caso clínico 3

QP: “Doutor, meu peito está doendo bastante”.

HDA: Homem de 64 anos dá entrada no PA por dor torácica intensa de início súbito quando estava em repouso assistindo ao “Torta na cara”. No táxi, a caminho do hospital, sua dor apenas piorou de intensidade. A dor se irradia para ambos os membros e é associada a sudorese.

HPP: HAS, Dislipidemia, pré-DM

Hábitos: Tabagismo ativo

Exame físico

Geral: BEG, coloração normal, eupneico

Sinais vitais: FC:72bpm PA:143x88mmHg FR:15ipm SatO2: 96% T:35,2°C

Ausculta e point of care pulmonar: Murmúrio vesicular normal. Linhas A em todos os campos.

Ausculta e point of care cardíaco: Ritmo regular em torno de 72bpm sem sopros. Point of care normal.

ECG

O que deve ser feito agora?

1. Alta hospitalar
2. Solicitar troponina de urgência
3. Testar melhora com anti-ácidos
4. Realizar ECGs seriados

Comentário

Como o paciente tem dor torácica contínua e ECG com equivalente isquêmico, o correto é realizar ECGs seriados, pois a troponina demora para obter o resultado.

Resposta: alternativa 4.

ECG

• ECG tem até 30% de falsos negativo (sem supra)
• Onda T hiper-aguda é um dos possíveis achados
• Dor refratária é a pista clínica

Caso Clínico 4: troponina positiva?

QP: “Doutor, meu peito doeu bastante, mas agora passou”.

HDA: Homem de 64 anos dá entrada no PA por dor retroesternal à direita que piorava à digitopressão. A dor durou 10 segundos e aconteceu quando assistia ao “Torta na cara”.

HPP: HAS, Dislipidemia, pré-DM.

Hábitos: Tabagismo ativo.

Exame físico e ECG sem alterações.

Qual a melhor conduta?

1. Cateterismo de urgência
2. Solicitar troponina de urgência
3. Solicitar endoscopia digestiva alta
4. Realizar ECGs seriados

Comentário

A troponina tem alta sensibilidade, é ótima para descartar hipótese diagnóstica. Se ela não for positiva, pode dar alta ao paciente com mais segurança.

A troponina ultrasensível já começa a se elevar no início do infarto.

Resposta: alternativa 2.

E os outros marcadores?

• Sofrem com baixa acurácia;
• Com as troponinas ultrassensíveis, não há mais cenário em que possam ser úteis;
• Não devem ser solicitadas junto com a troponina ultrassensível.

Referências

1. GIBSON, C. M.; MORROW, D. A. Elevated cardiac troponin concentration in the absence of an acute coronary syndrome. UpToDate, 2022.
2. JAFFE, A. S.; MORROW, D. A. Troponin testing: Analytical considerations. UpToDate, 2022.
3. JAFFE, A. S.; MORROW, D. A. Troponin testing: Clinical use. UpToDate, 2022.
4. MOURA, C.G.G.; OLIVEIRA, C.Q.; SOUZA, M.M.C. Yellowbook Fluxos e Condutas: Emergências. 3. ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2022. Disponível em: <https://www.sanarsaude.com/livro/yellowbook-fluxos-e-condutas-emergencias-3-edicao>
5. PARK, K.C. et al. Cardiac troponins: from myocardial infarction to chronic disease. Cardiovasc Res. 2017;113(14):1708-1718. doi:10.1093/cvr/cvx183.