Ultrassonografia pulmonar à beira leito | Colunistas

No último artigo, falei um pouco da ultrassonografia e suas aplicações na avaliação à beira leito de pacientes. De fato, são diversas as possibilidades de uso desse método diagnóstico em uma avaliação direcionada pelo médico não especialista em diagnóstico por imagem. Porém, há pouco tempo, dizia-se que a ecografia não serviria para a avaliação do aparelho respiratório e do pulmão, uma vez que o ar é um mal condutor de ondas sonoras e, portanto, seu uso não seria aplicável.

No entanto, especialmente com o surgimento da COVID-19, o uso da ultrassonografia pulmonar foi rapidamente difundido como um método de avaliação à beira leito. As propriedades da condução ultrassonográfica pelo ar e parênquima pulmonar sadio geram padrões de imagem que possibilitam a identificação de alterações e patologias com um bom grau de sensibilidade.

Vamos, então, relembrar um pouco de como funciona a ultrassonografia e seu uso para avaliação pulmonar à beira leito

Introdução

Como você pode lembrar, a ultrassonografia é um método que se utiliza de ondas sonoras mecânicas, do espectro de frequência do ultrassom. O aparelho de ultrassom é um aparelho que faz a transdução da energia, ou seja, a interconversão entre energia elétrica e energia sonora. A imagem apresentada no monitor é resultado da interpretação do eco (reflexão das ondas sonoras pelos órgãos e estruturas) obtido a partir da conversão da energia sonora em elétrica e interpretação pelo aparelho. Para revisar e entender melhor o funcionamento, clique aqui.

No caso do aparelho respiratório, a condução das ondas sonoras, assim como sua refração e reflexão através das interfaces parenquimatosas e aéreas, gera um padrão característico de imagem que deve ser reconhecido, e pode se alterar (até mais precocemente e com maior sensibilidade) em algumas condições clínicas que serão apresentadas abaixo.

Artefatos de imagem

A avaliação da imagem pulmonar não se faz através da visualização direta do órgão. Na realidade, a condução das ondas sonoras pelo parênquima gera imagem através da formação do que chamamos de “artefatos de imagem”. Através da avaliação desses artefatos, em conjunto com quadro clínico e com o “objetivo do exame”, podemos tirar conclusões e planejar condutas. Aqui, apresento os principais artefatos de imagem que podemos visualizar na ultrassonografia pulmonar.

O perfil A é o padrão característico de normalidade. Nele, podemos observar a pele e tecido subcutâneo e muscular (representado na primeira camada de “X” da imagem abaixo), limitados inferiormente por uma linha hiperecoica, a linha pleural. A presença de ar dentro do parênquima alveolar gera a repetição (reverberação) dessas imagens, de tal forma que a reflexão da linha pleural gera um artefato denominado “linha A”, que dista da linha pleural a mesma espessura de X. Lateralmente à reflexão da linha A, observa-se uma imagem preta, anecoica, gerada abaixo dos arcos costais, uma vez que as estruturas ósseas impedem a passagem das ondas sonoras para estruturas que estão imediatamente abaixo. Além disso, conforme o paciente respira, é possível observar a movimentação dessas estruturas em relação aos tecidos superficiais, o que chamamos de “deslizamento pleural”.

As famosas linhas B são caracterizadas como artefatos verticais, perpendiculares a linha pleural, com aspecto em “cauda de cometa”, que se movem junto a linha pleural, geralmente apagando as linhas A. Em condições normais, podem haver até 2 linhas B em cada espaço intercostal, principalmente nas regiões dependentes (aquelas mais baixas com relação a gravidade). Podemos dizer que há linhas B patológicas na presença de pelo menos 3 linhas em cada espaço intercostal. Elas refletem o preenchimento dos septos inter e/ou intralobular, traduzindo edema pulmonar ou doenças intersticiais. Quando as linhas B coalescem, formam um feixe de linhas B contíguas (“coalescentes”), que se correlacionam com as imagens em vidro fosco nas tomografias.

As consolidações são estruturas hipoecogênicas subpleurais, descontínuas da linha pleural, traduzindo preenchimento alveolar com líquido, podendo ser decorrentes de processo infeccioso, atelectasia, contusão, infarto pulmonar, neoplasia ou edema pulmonar. Na ultrassonografia, é possível observar apenas as consolidações mais periféricas. As linhas C são linhas hiperecogênicas, produzidas pela consolidação pulmonar,  formando imagem semelhante ao reforço acústico posterior, formando caudas de cometa semelhantes à linha B. Como dito, traduzem processo consolidativo dos alvéolos pulmonares. Além disso, podemos observar focos hiperecogênicos de permeio às consolidações, representando broncogramas aéreos. O uso do Doppler (colorido ou power) pode ser útil para diferenciar consolidação de atelectasia ao detectar fluxo sanguíneo (presente nas atelectasias)

As linhas E são linhas verticais bem definidas e que apagam as Linhas A, encontradas no enfisema subcutâneo, podendo ser resultado de eventos traumáticos, não traumáticos ou iatrogênicos. Esses artefatos são originados a partir da coleção gasosa subcutânea, diferentemente das linhas B, que são originadas da pleura (portanto, não são sincronizadas com os movimentos respiratórios, como estas).

As linhas Z são linhas verticais que se originam da linha pleural, na forma de feixes agrupados, também em “cauda de cometa”. Podem ser confundidas com as linhas B, porém não são bem definidas, não apagam as linhas A, não estão totalmente sincronizadas com os movimentos respiratórios e não alcançam toda a extensão do campo pulmonar avaliado. Não possuem significado patológico, estando presentes em mais de 80% da população.

O derrame pleural é definido como o acúmulo de líquido no espaço pleural, entre as pleuras parietal e visceral. Pode ser decorrente de diversas patologias, que geram os clássicos padrões de exsudato, transudato e empiema. Podem se manifestar clinicamente como dor torácica ventilatório-dependente, bem localizada, com ausculta reduzida ou abolida e percussão maciça. Geralmente, derrame é visualizado como imagem anecoica (totalmente preta), mas pode ser hiperecoico e heterogêneo caso exsudativo. Também é possível visualizar septação e loculação, nos casos de empiema mais avançado. No modo M, pode-se observar o “sinal do sinusoide”, decorrente do movimento flutuante do pulmão em meio à coleção líquida.

O pneumotórax é semelhante ao derrame pleural, porém, em vez de acúmulo de líquido, ocorre acúmulo de ar. Pode ocorrer de forma espontânea, decorrente de traumas ou como complicação/iatrogenia decorrente de procedimentos. Clinicamente, pode manifestar-se com dor torácica pleurítica e dispneia, ou mesmo choque hemodinâmico do tipo obstrutivo, no caso de pneumotórax hipertensivo. À ecografia pulmonar, é possível observar a ausência de deslizamento pleural (ou seja, as imagens obtidas não variam com os movimentos respiratórios. Além disso, pode-se haver aumento da ecogenicidade das linhas A.

Uma ótima forma de se avaliar a presença de pneumotórax é utilizar o modo M. Nesse modo, selecionamos um “corte” da imagem e a avaliamos de forma dinâmica, ou seja, variando com o tempo. Em um pulmão normal, diz-se que a imagem forma o “sinal da praia”, enquanto na presença de pneumotórax, observa-se o “sinal da estratosfera” ou “sinal do código de barras”. Além disso, 2 outros achados são notáveis: (1) pode-se notar o “ponto P” ou “lung point”, definido como o ponto de transição entre a interface pleuropulmonar normal (com deslizamento) e o pneumotórax (sem deslizamento), sendo dito como patognomônico para pneumotórax, e (2) ausência de linhas B, uma vez que a presença de ar entre os folhetos pleurais dificulta a avaliação da pleura, e, portanto, sem formação de linhas B (uma vez que estas emergem e são formadas a partir da pleura).

Como realizar o exame

Existem diversas formas de se realizar o exame, desde em posição supina, decúbito dorsal, lateralizado ou mesmo em posição prona. Por ser um exame dinâmico, pode-se aproveitar da colaboração do paciente para alterar o decúbito e a posição de avaliação, caso as condições clínicas permitam.

Diversos são os protocolos descritos para avaliação, focada na ultrassonografia pulmonar ou mesmo que utilizam de janelas pulmonares para diagnóstico diferencial, dentre eles:

• BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency): utilizado na emergência para avaliação de insuficiência respiratória aguda, o qual definiu perfis específicos de acordo com os achados no exame, correlacionando-os com as principais etiologias de insuficiência respiratória aguda;
• FALLS (Fluid Administration Limited by Lung Sonography): proposto para avaliação de choque de causa inexplicada;
• C.A.U.S.E. (Cardiac Arrest Ultrasound Exam): normatiza a utilização da ultrassonografia no atendimento à parada cardiorrespiratória;
• E-FAST (Extended Focused Assessment Sonography for Trauma): protocolo de avaliação de causas de instabilidade hemodinâmica e choque circulatório em pacientes politraumatizados.

A descrição e explicação desses protocolos para avaliação clínica e diagnóstico diferencial ficam para outro artigo. No entanto, alguns pontos importantes destacam-se durante a avaliação:

• Escolha do transdutor: linear para pleura e curvilíneo para pulmão;
• Campos pulmonares: é importante avaliar o maior número possível de campos pulmonares, pois algumas alterações podem ser pontuais e localizadas (pneumotórax de menor extensão acumulam-se apenas em regiões superiores, enquanto pequenos derrames pleurais acumulam-se nas regiões mais dependentes);
• Avaliação direcionada: como qualquer exame à beira-leito, deve-se ter um objetivo e uma pergunta principal a responder;
• Correlação clínica: uma vez que as alterações podem ser inespecíficas, é importante correlacionar com o quadro clínico e o contexto do exame, para correta interpretação e diagnóstico;
• Dinamicidade e colaboração: quando o contexto permitir, pode-se aproveitar da colaboração do paciente para melhorar a qualidade do exame e a avaliação, como dito anteriormente.

Procedimentos

Além de toda a avaliação já evidenciada, a ultrassonografia é de grande ajuda na realização de procedimentos. Além de auxiliar na visualização das estruturas e guiar na realização do procedimento, evita iatrogenias e complicações, também aumentando a taxa de sucesso na primeira tentativa.

Para a realização de toracocentese, duas técnicas são descritas:

• Ultrasound-assisted: previamente ao procedimento, realiza-se a ultrassonografia para avaliação do local de procedimento e demarcação com caneta cirúrgica;
• Real-time: técnica em que se utiliza a ultrassonografia concomitantemente à execução do procedimento, com visualização em tempo real de sua realização.

Utilizando o transdutor curvilíneo com preset pulmonar (ou abdominal) e profundidade de 10 a 15 cm, deve-se identificar todas as estruturas subjacentes e referenciais anatômicos, assim como ajustar o ganho da imagem a fim de melhorar a qualidade para a execução do procedimento.

Pode-se realizar o procedimento com o paciente sentado ou em decúbito dorsal. Da mesma forma que no procedimento às cegas, ainda obedece-se a regra de puncionar acima do 9º espaço intercostal, distando 5 a 10 cm da coluna vertebral, a fim de se evitar punção de órgãos intra-abdominais e lesão de feixe neurovascular.

Para aumentar a efetividade e segurança do procedimento, deve-se puncionar em local onde há maior coluna de líquido (maior distância entre pleura parietal e visceral/pulmão, preferencialmente acima de 10 mm em inspiração).

Utilizando técnica asséptica e capa estéril para o transdutor, o restante da técnica do procedimento é similar, com a diferença de que deve-se utilizar a ultrassonografia para visualizar a agulha, penetração da cavidade pleural e fugir do pulmão durante o exame (evitando introdução excessiva, no caso de derrames menores).

Conclusão

Neste artigo, te apresentei as bases para o entendimento da ultrassonografia pulmonar à beira leito. Indubitavelmente, o conteúdo é muito extenso e impossível de ser abordado em sua totalidade, uma vez que é descrito em capítulos de livros e diversos artigos científicos, sendo impossível abordá-lo em sua totalidade por aqui. Sendo assim, resumi alguns dos pontos mais importantes para iniciar o entendimento da ultrassonografia pulmonar. O assunto não se esgota por aqui, e o intuito é te dar as ferramentas para iniciar o seu estudo e instigar a curiosidade de aprofundar seus conhecimentos. Para melhorar e intensificar seu aprendizado, sugiro buscar vídeos no Youtube instruindo a realização do exame, assim como imagens no Google, a fim de se familiarizar com as imagens e os achados.

Nos próximos artigos, aprofundaremos a avaliação com os protocolos, assim como a abordagem à beira-leito de outros órgãos e aparelhos.

Autor: João Victor Weber

Instagram: @joaoweber.med | @jovememergencista

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências

1. ALVES, P.R.C.; GOTTARDO, P.C. Ultrassonografia à beira leito: o que todo médico deveria saber (volume único). Editora UFPB, 2021.
2. FRANCISCO et al. Avanços na Ultrassonografia pulmonar. Einstein (São Paulo), 2016. (https://doi.org/10.1590/S1679-45082016MD3557).
3. OLIVEIRA et al. Ultrassonografia pulmonar: uma ferramenta adicional na COVID-19. Radiologia Brasileira (online), 2020. (https://doi.org/10.1590/0100-3984.2020.005)
4. POCUS 101: Lung Ultrasound Made Easy: Step-By-Step Guide. Disponível em: https://www.pocus101.com/lung-ultrasound-made-easy-step-by-step-guide/

VELASCO et al. Procedimentos com Ultrassom no pronto-socorro. 1ª edição. Editora Manole, 2021.