As doenças que acometem as válvulas cardíacas geralmente levam a sequelas que deformam sua estrutura e, por conseguinte, alteram sua função. Dependendo do grau de deformação e da evolução do quadro, podem significar alterações hemodinâmicas consideráveis. A válvula mitral pode sofrer uma insuficiência ou uma estenose mitral.
A estenose é considerada quando há redução da área valvar (“a válvula não abre direito”), e a insuficiência, quando há regurgitação através da válvula (“a válvula não fecha direito”).
Nesse artigo vamos abordar sobre a estenose da válvula mitral.
Etiologia
A principal etiologia da estenose mitral é a febre reumática, geralmente por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, acometendo mais mulheres do que homens, numa taxa de 2:1 ou 3:1. Apesar de ocorrer principalmente antes dos 20 anos, as sequelas cardíacas só irão aparecer duas a três décadas após o evento agudo.
A estenose é consequência de um processo inflamatório intenso seguido de cicatrização exacerbada, levando a espessamento dos folhetos, fusão de comissuras, depósito de cálcio, fusão e encurtamento das cordas tendíneas. É comum, como resultado dessas lesões, a associação entre estenose e insuficiência mitral.
Apesar de ocorrer principalmente antes dos 20 anos, as sequelas cardíacas só irão aparecer duas a três décadas após o evento agudo. A estenose é consequência de um processo inflamatório intenso seguido de cicatrização exacerbada, levando a espessamento dos folhetos, fusão de comissuras, depósito de cálcio, fusão e encurtamento das cordas tendíneas. É comum, como resultado dessas lesões, a associação entre estenose e insuficiência mitral.
Outras etiologias possíveis são a calcificação anular ou dos folhetos em idosos, trombos de átrio esquerdo, vegetações por endocardites, tumor carcinoide maligno, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide ou mal formações congênitas da valva mitral.
Fisiopatologia
A redução da
área valvar leva a um aumento da pressão atrial esquerda e ao desenvolvimento
de gradiente pressórico transvalvar (em condições normais, o gradiente é zero).
Com a piora da estenose, a pressão atrial é retrogradamente transmitida às
veias, capilares e arteríolas pulmonares, levando a edema e hipertensão
pulmonar.
O acúmulo de
sangue no átrio esquerdo e o aumento da pressão levam também à dilatação e
hipertrofia atrial, podendo determinar remodelamento atrial e o desenvolvimento
de fibrilação atrial. Uma vez que a contração atrial é responsável por até 30%
do fluxo transvalvar, a fibrilação atrial pode resultar em redução do volume
diastólico final do ventrículo esquerdo.
Fisiologicamente o fluxo trans valva mitral depende do débito cardíaco e da frequência cardíaca. Nos casos de estenose mitral moderada (área valvar entre 2 a 3 cm²), os aumentos da frequência ou do débito podem resultar em aumento da pressão atrial e levar a aumento da pressão pulmonar. Na estenose grave (área = ou < 1 cm²), a hipertensão pulmonar pode se dar inclusive no repouso.
Clínica da estenose mitral
O principal sintoma da estenose mitral é a dispneia, principalmente aos esforços, podendo evoluir com o tempo para dispneia em repouso. Palpitações também podem estar presentes como uma repercussão da fibrilação atrial.
Ao exame físico, o principal achado é um sopro diastólico em focos de ponta, em ruflar, que reduz com a inspiração e se exacerba com a expiração. Um estalido de abertura pode estar presente. Como não há dilatação ventricular, o ictus não está desviado. Dependendo do grau de estenose, sinais de hipertensão pulmonar podem estar presentes, como turgência de jugular, hepatomegalia, ascite e edema periférico, e o componente pulmonar da segunda bulha hiperfonético.
Diagnóstico
Radiografia de tórax: o principal achado é a dilatação do átrio esquerdo, visto como um duplo contorno no lado direito da silhueta cardíaca ou elevação do brônquio-fonte esquerdo. Geralmente não há aumento de área cardíaca. Pode haver aumento de trama pulmonar ou cefalização da trama, como resultado da hipertensão/edema pulmonar.
Eletrocardiograma: não é muito específico. Geralmente
observa-se onda P apiculada em DII e bifásica em V1, como resultado da
dilatação atrial esquerda. Arritmias cardíacas, geralmente fibrilação atrial,
podem estar presentes. Outros achamos podem ser encontrados em pacientes com
lesão em outras valvas.
Ecocardiograma transtorácico: principal método diagnóstico. Pode-se calcular a área valvar mitral, o gradiente de pressão transvalvar, observar o espessamento, a mobilidade e a calcificação do aparelho valvar e subvalvar, o volume das câmaras cardíacas, se há refluxo através da valva, etc.
Tratamento
O tratamento
definitivo da estenose mitral é fundamentalmente cirúrgico. Em pacientes pouco
sintomáticos, pode-se tentar o tratamento clínico utilizando-se diuréticos para
reduzir a pressão atrial e beta-bloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio,
para manter o ritmo sinusal. Pacientes com fibrilação atrial devem receber
anticoagulação plena com warfarina. Além disso, é necessária profilaxia contra
endocardite bacteriana.
Pacientes
muito sintomáticos, portadores de endocardite bacteriana, com piora da hipertensão
pulmonar ou com área valvar mitral igual ou menor a 1 cm² devem ser
considerados para correção definitiva, que inclui a valvuloplastia mitral por
balão, comissurotomia aberta ou troca da valva mitral.
Valvuloplastia mitral por balão: indicado para pacientes sem espessamento ou calcificação dos folhetos, sem alterações do aparelho subvalvar e sem regurgitação mitral associada, ou como paliação para pacientes com alto risco cirúrgico. Esta, consiste no avanço de um ou dois cateteres-balão através do septo interatrial, e da insuflação do balão entre os folhetos, aumentando a área valvar para até 2 cm². Quando bem indicado, possui resultados semelhantes à plastia cirúrgica. Após tratamento com balão, em 3 anos, 66% dos pacientes não necessitarão de nova intervenção.
Comissurotomia aberta: permite ao cirurgião revisar toda estrutura da valva, debridar cicatrizes, calcificações, etc. Ela possibilita ainda reconstrução em caso de regurgitação mitral, além de fechar a aurícula esquerda, local de maior formação de trombos.
Troca da valva mitral: indicada quando há intensa calcificação e espessamento dos folhetos e do aparelho subvalvar, sem possibilidade de realizar plastia, e/ou associação com regurgitação mitral. Podem ser utilizadas próteses biológicas ou mecânicas. Se possível, esforços devem ser feitos para preservar a valva nativa, para manter a conexão entre a valva mitral e o ventrículo esquerdo, o que a longo prazo leva a melhor função ventricular. Após troca da valva, a taxa de sobrevida é de 70-90% em 5 anos, sendo pior em pacientes com idade avançada ou doença coronariana associada.
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Referências
- Cohn LH. Cardiac Surgery in the
Adult. McGraw-Hill Medical. 4th Ed. 2012. - Townsend, CM et al. Sabiston Textbook of
Surgery. 20th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.
