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Vertigem na emergência: de diagnósticos benignos a fatais | Colunistas

Vertigem na emergência: de diagnósticos benignos a fatais | Colunistas

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Marcos Vinicius Silva

6 min há 343 dias

Os pacientes que chegam ao departamento de emergência com desorientação espacial irão referir suas queixas como tontura, um termo inespecífico, frequentemente usado pelos pacientes para descrever sintomas de vertigem, tontura inespecífica, desequilíbrio e pré-síncope.

Se for uma tontura vertiginosa, o paciente irá relatar ilusão de movimento rotatório (sensação das coisas girando) em torno do ambiente ou vice-versa. Após confirmar que se trata de vertigem, é preciso diferenciar se estamos diante de uma síndrome vestibular aguda (SVA) ou de uma vertigem recorrente.

Na vertigem recorrente, o paciente tem as manifestações mais de uma vez e melhoram após alguns minutos, como na vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), ou tem uma manifestação que dura horas e melhora logo após, como ocorre na doença de Ménière. Diferentemente, a SVA tem instalação abrupta, piora progressivamente por horas ou dias e melhora após dias ou semanas. Esta síndrome é a nossa verdadeira preocupação na emergência, pois ela pode ter causas periféricas (menos graves), como a neurite vestibular, e causas centrais (potencialmente fatais), como AVC de fossa posterior.

Para entender a importância dessa diferenciação, em um estudo recente, pacientes que procuraram o departamento de emergência e foram diagnosticados com lesão vestibular periférica ou vertigem posicional paroxística benigna realizaram, com igual frequência, exame de imagem. Isso significa que houve um excesso de pedidos de ressonância em pacientes com VPPB (quando não há indicação de exame de imagem), e provavelmente uma falha com menos pedidos do que o necessário em casos de neurite vestibular (quando é importante excluir casos de vertigem central).

Se o caso for realmente de um paciente com SVA, o que fazer?

A principal finalidade da abordagem da tontura na emergência é a exclusão de causas centrais na SVA. O que vai ditar seu raciocínio inicialmente é a presença de déficits neurológicos focais, como diplopia, déficit motor ou sensitivo, alterações de coordenação, disfagia ou disartria. Se eles estiverem presentes, o ideal é que o paciente seja manejado dentro do protocolo de Acidente Vascular Cerebral especifico do local em que você dá seu plantão. No entanto, conduta ideal é o encaminhamento para TC de crânio sem contraste e posterior RM de crânio (TC não analisa bem tronco encefálico).

Se o paciente não apresentar sinais e sintomas neurológicos focais, a tontura não tem causa central?

Não. Alguns pacientes apresentam exclusivamente sintomas vestibulares e sabe-se que muitos desses pacientes têm lesões isquêmicas, como AVC de fossa posterior. A aplicação de três testes clínicos diagnósticos tem alta sensibilidade para distinguir entre causas centrais e periféricas: avaliação do nistagmo espontâneo, teste do impulso da cabeça e teste de desvio Skew (Skew deviation test).

Como faço esses exames?

São exames fáceis de se aplicar. No teste do impulso da cabeça, solicite que o paciente olhe para o nariz do examinador e faça um movimento rápido e horizontal da cabeça do paciente. Caso apresente “sacada compensatória”, o teste é positivo (reflexo vestíbulo ocular – RVO – prejudicado). Na avaliação do nistagmo, apenas solicite ao paciente que olhe para frente (posição neutra) e observe se há presença de nistagmo. No teste do desvio Shew, solicite ao paciente que mantenha os olhos abertos, na posição neutra e oclua um dos olhos de forma alternada. A presença de estrabismo vertical (desalinhamento vertical dos olhos) atesta positividade para o exame.

Figura – Teste do impulso da cabeça. FONTE: Fonte: © 2020 UpToDate.
Figura – Teste do desvio Shew. Fonte:https://www.researchgate.net/figure

Nistagmo horizonto-rotatório unidirecional batendo para o lado bom, RVO prejudicado do lado lesado e teste de desvio Shew negativo indicam que a lesão seja periférica, uma possível neurite vestibular. Por outro lado, nistagmo horizonto-rotatório, que muda de direção nas diferentes posições do olhar ou nistagmo vertical, VOR sem alterações e desvio skew positivo indicam lesão central. Caso tenha descartado a lesão vestibular de causa central através dos testes, nenhum exame de imagem adicional se faz necessário.

Os testes não indicaram causa central, mas tem receio de não solicitar exame de imagem para o paciente?

Alguns escores preditores isquêmicos podem ser aplicados para deixar sua consciência tranquila em não enviar o paciente para TC de crânio. Dentre eles, temos o escore ABCD2, utilizado como preditor de risco de AVC isquêmico, durante os primeiros sete dias após a ocorrência de um Ataque Isquêmico Transitório (AIT), mas que podemos transpor para o contexto de crises vertiginosas na emergência. Este escore leva em conta idade maior que 60 anos, hipertensão arterial sistêmica, presença de sintomas neurológicos focais e duração dos sintomas maior que 1 hora, pontuando de 0 a 6. Estudos demonstraram um risco de AVCI acima de 30% em pacientes com escore ABCD de 6 pontos, em relação aos pacientes com escores ABCD menores.  

Descartada causa central, qual a conduta?

Descartada patologia central como causa da tontura, o tratamento de pacientes com vertigem é estabelecido com dois objetivos: tratamento sintomático e tratamento da doença que causou a vertigem. Podem ser administradas medicações supressoras vestibulares para melhorar os sintomas, como clonazepam, dimenidrinato (Dramin®) ou meclizina. O uso de corticoide não é bem estabelecido na neurite vestibular, mas sua utilização é frequente. Um estudo controlado publicado na PubMed testou o uso de metilpredinisolona em 141 pacientes com neurite vestibular. Foi demonstrada uma melhora significativa da função vestibular aos 12 meses de acompanhamento em comparação com o placebo. Além da terapia com corticoide, é importante encaminhar paciente para reabilitação vestibular.

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