Antes de iniciar a leitura, é necessário esclarecer que o presente artigo NÃO tem por objetivo fornecer indicações ou protocolos de tratamento para o câncer de bexiga. Deve ser visto tão somente como um texto didático voltado para os acadêmicos da área da saúde, visando uma rápida introdução ao assunto.
Normalmente utilizada na vacina BCG para a imunização de recém-nascidos contra formas graves da tuberculose, a cepa atenuada do M. bovis, também conhecida como bacilo Calmette-Guérin, tem como uma de suas funções menos conhecida, mas igualmente importante, a sua utilização no tratamento dos carcinomas superficiais de bexiga (carcinoma in situ). Em uso há mais de 30 anos, a instilação intravesical de BCG constitui uma das imunoterapias oncológicas mais difundidas.
IMUNOTERAPIA
A imunoterapia constitui uma entre as diversas opções de tratamento oncológicos. Seu objetivo é estimular o sistema imune por meio da administração de substâncias modificadoras da resposta biológica.
O sistema imune, além de combater as infecções causadas pelos mais diversos organismos, também é responsável pela eliminação de células que sofreram mutação, a fim de impedir que essas comecem a se replicar descontroladamente, levando a formação de tumores malignos.
Uma das razões pelas quais as células tumorais conseguem se expandir sem que sejam destruídas por esse sistema é a sua capacidade de evasão da resposta imune, devido aos diversos genes que sofreram mutações e que compõem o seu DNA. Assim, a função da imunoterapia é capacitar ou estimular o sistema imunológico para que encontre as células neoplásicas e as ataque, como acontece na atuação do BCG.
HISTÓRIA
Em 1908 o bacteriologista Albert Calmette e o veterinário Camille Guérin, ao pesquisarem uma vacina contra a tuberculose, conseguiram isolar uma cepa virulenta de Mycobacterium bovis a partir de uma pústula de vaca infectada. Após sucessivos estudos, o Instituto Pasteur iniciou a produção da vacina em 1924 a partir do Bacilo Calmette-Guérin, uma cepa atenuada da M. bovis (BENEVOLO-DE-ANDRADE et al., 2005).
Em 1929, uma série de autópsias realizadas no necrotério do Hospital Johns Hopkins, identificou uma menor prevalência de neoplasias em pacientes com tuberculose ativa ou curada. Sendo demonstrado, em 1959, que camundongos infectados com BCG apresentavam resistência a tumores transplantáveis, por meio do aumento da atividade imunológica. A partir daí, diversos estudos tentaram estabelecer uma relação entre os efeitos do BCG em pacientes oncológicos. Progressivamente, as tentativas de terapias oncológicas para diversos tipos de cânceres usando o BCG foram deixadas de lado, devido as terapias mais modernas e eficazes surgidas no final do século XX (MARINHO, 2013).
Contudo, em 1976, o urologista canadense Álvaro Morales publicou pela primeira vez um estudo no qual o uso intravesical do BCG foi usado no tratamento de carcinomas de bexiga superficiais, no qual se constatou uma redução da taxa de recidiva ao se utilizar um protocolo o qual preconizava uma instilação semanal durante seis semanas. Novamente, seguiram-se anos de estudo e ensaios clínicos, até que em 1990 o FDA aprovou o uso intravesical do BCG como terapia adjuvante para carcinomas de bexiga in situ (BEGNINI, 2012).
MECANISMO
De forma geral, após ser internalizado por células epiteliais e imunes da mucosa, o bacilo induz uma reação inflamatória que resulta na produção de citocinas e em um influxo de células inflamatórias, como monócitos e granulócitos, para a mucosa vesical. As citocinas produzidas pelos macrófagos polarizam a resposta dos linfócitos T CD4+ para o perfil Th1, o qual por sua vez, irá estimular a citotoxicidade macrofágica. Logo, é imprescindível para o sucesso da terapia que o sistema imune esteja funcionando corretamente, sendo contraindicada em pacientes imunodeprimidos (BEGNINI, 2012; MARINHO, 2013).
CÂNCER DE BEXIGA & A ONCO-BCG
O câncer de bexiga é o oitavo mais comum em homens no Brasil, sendo estimados 7.590 novos casos para o sexo masculino a cada ano do triênio 2020-2022. Seu principal fator de risco conhecido é o tabagismo, associado a 50 a 70% dos casos da doença. Entretanto, outros fatores também são descritos, como a exposição ocupacional a diversos compostos químicos, tais como aminas aromáticas, benzeno, poeira de metais e petróleo (INCA, 2019).
O curto período de latência entre o surgimento da neoplasia e o início dos sinais e sintomas, principalmente a hematúria macro ou microscópica, possibilita um diagnóstico precoce, sendo a cistoscopia o padrão-ouro para tal. Assim, intervenções terapêuticas bem sucedidas ainda nos estágios iniciais da doença são possíveis (BEGNINI, 2012).
Cerca de 80% das neoplasias malignas vesicais diagnosticadas são do tipo carcinoma in situ, um tumor que possui altas taxas de recorrência e predisposição para progredir para tumores invasivos. Assim, o BCG intravesical tem sido utilizado como terapia adjuvante de escolha após a ressecção transuretral (RTU) de carcinomas in situ, tendo como objetivo eliminar a doença residual e reduzir o risco de recidiva e progressão para a invasão muscular (MARINHO, 2013).
Contudo, não há um protocolo único para instituição da terapia, uma vez que a dose, a quantidade e a frequência ideal de instilações ainda são desconhecidas. Ademais, podem ocorrer complicações decorrentes tanto da cateterização uretral como devido à exposição ao BCG, como febre, síndrome gripal e artrite. A sepse, embora rara, pode acontecer, principalmente na presença de cateterização traumática (TOBIAS-MACHADO et al).
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
REFERÊNCIAS
BEGNINI, K. R. VACINA TERAPÊUTICA: AVALIAÇÃO DE Mycobacterium bovis BCG RECOMBINANTE PARA IMUNOTERAPIA DE CÂNCER SUPERFICIAL DE BEXIGA. 2012. 60 p. Dissertação (Pós-graduação em Biotecnologia) – Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, 2012. Disponível em: http://guaiaca.ufpel.edu.br/bitstream/123456789/1219/1/dissertacao_karine_begnini.pdf. Acesso em: 18 nov. 2021.
BENEVOLO-DE-ANDRADE, T.C.; MONTEIRO-MAIA, R.; COSGROVE, C.; CASTELLO-BRANCO, L.R. BCG Moreau Rio de Janeiro: an oral vaccine against tuberculosis–review. Mem.Inst.Oswaldo Cruz, v. 100, p. 459-465, 2005.
MARINHO, A. C. O. IMUNOTERAPIA INTRAVESICAL COM O BACILO CALMETTE-GUÉRIN. Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. 2013. Dissertação (Mestrado em Medicina) – Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal, 2013. Disponível em: https://estudogeral.uc.pt/bitstream/10316/33263/2/Tese%20Final.pdf. Acesso em: 18 nov. 2021.
INCA – INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA. Estimativa 2020: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. – Rio de Janeiro: INCA, 2019. 122 p. ISBN 978-85-7318-388-7. Disponível em: https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/estimativa-2020-incidencia-de-cancer-no-brasil. Acesso em: 18 nov. 2021.TOBIAS-MACHADO, M.; ESTEVES, M. A. P.; STARLING, E. S.; POMPEO, A. C. L.; WROCLAWSKI, E. R. O que nós aprendemos após 30 anos de terapia intravesical com BCG no tratamento do câncer de bexiga superficial?. Revista Einstein, [s. l.], 2009. Disponível em: https://d1wqtxts1xzle7.cloudfront.net/37149708/886-einsteinv7n4p515-9_port.pdf?1427651222=&response-content-disposition=inline%3B+filename%3DO_que_nos_aprendemos_apos_30_anos_de_ter.pdf&Expires=1638026710&Signature=frmq8FDWt7J3Eqx4l1ktwj29IXmW5DgrAxvAsKm6SAg-oPAhCenFE-yR8X8BYEFpWnvp–nfbyeYkoRwXfu-GevV~TVyrAN4gVmR-TiUOnLEoqi1goExaMbPdObQjQmcMvKaPTj8dIm072IK~9ezklGzSkkBI0~AT0Qy2QfKlcr~9ZvzSxP-5bDrEPDGtgP~JF7NsvBLshlbBk96v7fDD1Y70qXZAnynehArm~CRAonSrfZN1ukHLJZaFO0YFJx1fhhgBc0Y-yzlEiSz7U11Rwo4RRK7Gu4foAjNbyf~itXMSE5f1c-PfCEKocxQcFrkexCmMpGA~zu71dCeovwmlQ__&Key-Pair-Id=APKAJLOHF5GGSLRBV4ZA. Acesso em: 18 nov. 2021.
