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Amputações de membros danificados são um dos mais antigos e, indiscutivelmente, mais eficazes procedimentos cirúrgicos. A amputação corretamente realizada mantém a promessa de alívio da dor para pacientes com isquemia avançada, de controle da infecção no quadro de sepse da extremidade e cura da malignidade confinada ao membro.
Amputações maiores das extremidades inferiores
Amputações maiores das extremidades inferiores continuam a fazer parte de todas as práticas vasculares, apesar da abordagem geral agressiva de salvamento de membros. Embora muitas vezes seja vista como um fracasso do tratamento, a amputação maior deve ser considerada reconstrutiva, quando possível, e uma opção de tratamento definitivo.
A convergência de vários fatores importantes, incluindo o aumento da expectativa de vida da população e das epidemias de diabetes e da doença arterial periférica (DAP), sugere que as amputações continuarão sendo uma questão importante para pacientes e cirurgiões.
Amputação maior da extremidade inferior refere-se a qualquer amputação realizada acima do nível do tornozelo. Já a amputação maior da extremidade superior é definida como amputação proximal à articulação do punho.
Amputações de membros superiores
As amputações de membros superiores permanecem pouco frequente na prática de cirurgia vascular atualmente. A perda parcial do braço ou da mão é geralmente um acontecimento devastador e que traz alterações na qualidade de vida.
Embora as intervenções cirúrgicas possam objetivar ou concluir as tentativas de recuperação inicial, considerando os princípios de reconstrução do membro, ou maximizar a função do membro pós-amputação, tais esforços são apenas o início de uma vida cheia de desafios para estes indivíduos.
É essencial considerar a reabilitação psicológica, financeira e social, pois esses fatores podem fazer a diferença para pacientes que sofreram perda de membros inferiores.
Objetivo das amputações
O objetivo da amputação é remover todo o tecido infectado, gangrenoso e isquêmico e fornecer ao paciente o membro funcional mais longo possível. A prevenção de amputações repetitivas e a provisão da cicatrização das feridas operatórias, sem complicações, são cruciais para a recuperação ideal do paciente e a melhor reabilitação funcional ou paliativa.
Nos Estados Unidos, cerca de 60.000 amputações maiores (acima do tornozelo) são realizadas anualmente. O diabetes e a DAP continuam a ser os principais fatores de risco de amputação de membros inferiores no mundo todo.
Pacientes com diabetes têm risco 10 vezes maior de amputação em comparação com aqueles sem diabetes. Esta associação é multifatorial e relaciona-se com a presença de neuropatia e infecção, bem como com o marcado aumento da prevalência de DAP nessa população de pacientes. Porém, apesar do aumento da prevalência de diabetes, dados publicados atualmente reportam uma diminuição global em amputações maiores.
Indicações para amputação
As indicações para a amputação têm sido tradicionalmente divididas em isquemia aguda, isquemia crônica, infecção no pé, lesão traumática grave e malignidades do tecido esquelético ou do tecido mole das extremidades inferiores.
Na presença de isquemia aguda, a amputação maior é realizada para isquemia irreversível, para isquemia grave sem opções de revascularização, ou devido a tentativas fracassadas de revascularização.
A amputação por isquemia crônica pode ser realizada devido a uma falha de revascularização, canais ou artérias receptoras inadequadas, comorbidades graves do paciente, mau estado funcional, gangrena extensa, ou infecção, de modo que o salvamento do pé não seja possível.
Sepse de origem pedal sem isquemia constitui outro importante subgrupo de pacientes submetidos à amputação. Essa apresentação é extremamente comum em pacientes com diabetes e neuropatia associada.
A presença de DAP e diabetes, por si só ou em combinação, contribui para a maioria das amputações maiores não traumáticas de membros inferiores.
A amputação da extremidade superior é mais frequentemente realizada para tratar uma lesão traumática. Também pode ser necessária para tratar isquemia, infecção ou doenças malignas, para controlar dores refratárias ou em deformidades congênitas.
O trauma é a principal causa de amputação das extremidades superiores. As lesões relacionadas ao trabalho predominam entre os civis, enquanto dispositivos explosivos são a principal causa entre os militares. As amputações dos dedos representam uma grande parte das amputações traumáticas.
SE LIGA! Embora a isquemia grave, que leva a úlceras não cicatrizadas ou gangrena devido a doença arterial periférica, seja uma das principais causas de amputação dos membros inferiores, esta é uma causa incomum na extremidade superior, principalmente devido a extensa circulação colateral ao redor do ombro e cotovelo.
A maioria das indicações para amputação é eletiva e deve ser precedida de avaliação e preparação pré-operatória do paciente, que inclui avaliação de risco médico, avaliação nutricional, consulta de prótese e reabilitação e, potencialmente, consulta psicológica.
Em pacientes com uma extremidade grosseiramente infectada que não pode ser controlada por drenagem cirúrgica agressiva, desbridamento e antibióticos, ou aqueles com uma extremidade mutilada sem salvação, a amputação é um procedimento de emergência que deve prosseguir sem demora.
Cinco estágios no tratamento do paciente de amputações
A abordagem de equipe no atendimento ao paciente é útil durante todas as fases do período perioperatório. Os membros da equipe incluem o paciente, sua família, o cirurgião, o podólogo, o fisiatra, o terapeuta, o especialista em medicina de reabilitação, o protesista, o enfermeiro, o assistente social, o psicólogo, o grupo de apoio e o gerente de caso.
O objetivo comum deve ser a máxima recuperação e a reabilitação após a perda do membro. A equipe deve ser flexível, visto que diferentes membros da equipe compartilham a liderança e as responsabilidades de serviços ao longo do prazo de 12 a 18 meses, que normalmente definem o período perioperatório.
Para fins práticos, cinco estágios no tratamento do paciente de amputação foram descritos.
Estágio 1
Esta é a fase pré-operatória, que começa com a difícil decisão sobre a necessidade da amputação. Esta etapa inclui uma avaliação do estado vascular e decisões, na tentativa de melhorar a circulação.
A avaliação pré-operatória de um paciente submetido à amputação maior tem como objetivo reduzir as complicações e a mortalidade perioperatórias.
A avaliação pré-operatória deve ser racional e rápida. Ela deve incluir a duração e a gravidade da isquemia, a extensão da perda de tecido, a presença de infecção da ferida e considerações anatômicas de revascularização.
Uma análise das comorbidades sistêmicas do paciente é essencial e deve ser realizada de forma sistemática. O cirurgião é tipicamente o líder do time, neste estágio.
Estágio 2
Uma vez que a cirurgia esteja concluída, a fase pós-operatória hospitalar aguda começa, e é o tempo em que o paciente permanece no hospital após a amputação. Esta fase normalmente varia de 3 a 10 dias.
Durante esse tempo, uma adequada transição do cuidado para os especialistas em reabilitação é necessária. O cirurgião ainda está envolvido, pois o tratamento para complicações locais e sistêmicas é importante.
Estágio 3
A fase hospitalar pós-aguda imediata começa com a alta hospitalar e estende-se por 4 a 8 semanas após a cirurgia. Este é o tempo de recuperação da cirurgia, um tempo de cicatrização da ferida e um tempo de reabilitação precoce.
Durante esta fase, o cirurgião está menos envolvido, mas a cicatrização da ferida, livre de complicações, é essencial para a reabilitação precoce.
Estágio 4
A fase de recuperação intermediária é o momento de transição de uma estratégia pós-operatória para o primeiro dispositivo protético formal. É nesta fase que as mais rápidas mudanças no volume do membro ocorrem, atribuíveis ao início da deambulação e ao uso de prótese.
Esta fase começa com a cicatrização completa da ferida e geralmente se estende de 4 a 6 meses, a partir da data de cura.
Estágio 5
A transição para a fase estável é definida como um período de estabilização relativa do membro, embora o membro continue a alterar-se em certo grau, por um período de 12 a 18 meses após a cura inicial. A prótese mais recente continua a exigir ajustes ocasionais, e as visitas ao protesista permanecerão relativamente frequentes, até depois do primeiro ano de uso da prótese.
Nesta fase, o paciente deve mover-se em direção a reintegração social e ao maior treinamento funcional. O paciente deve tornar-se mais competente e independente do seu profissional de saúde durante este período.
SE LIGA! Sempre que possível, a avaliação pré-amputação para reabilitação e candidatura à prótese deve ser realizada. Centros com equipes multiespecializadas dedicadas têm muito mais sucesso com o resultado da reabilitação. Compreender as várias fases do período perioperatório e ajustar as áreas de foco durante todo o período de recuperação pode otimizar os resultados. Melhorar as expectativas do paciente e o tempo para uso da prótese e reforçar os objetivos funcionais finais são atitudes realizadas com melhor resultado, pelos membros da equipe, durante todo o período perioperatório.
Avaliação dos riscos médicos
Amputações maiores apresentam um risco significativo de morbimortalidade perioperatória, principalmente em pacientes com doença vascular. A identificação de fatores de risco médicos e cuidados médicos pré e pós-operatórios adequados podem diminuir a taxa de complicações perioperatórias.
O tratamento da hipertensão, diabetes e insuficiência renal associadas deve ser otimizado. Uma abordagem agressiva a fim de normalizar os níveis de glicose é essencial para garantir a cicatrização adequada. A profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV) com heparina não fracionada subcutânea ou heparina de baixo peso molecular parece ser segura e efetiva.
A importância da tromboprofilaxia é notável, pois quase 17% de todas as mortes relacionadas à amputação são causadas por embolia pulmonar. Também se destaca a propensão desses pacientes a cair, e precauções antiqueda devem ser instituídas durante o período inicial pós-operatório.
Avaliação psicológica
A depressão após a amputação pode resultar de uma reação de adaptação à cirurgia e da súbita incapacidade. O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) é comum (20 a 22%) após amputações por combate ou lesão acidental. Para amputações relacionadas a isquemia (não traumáticas), a incidência de TEPT é inferior a 5%.
Manejo da infecção
Uma atenção especial deve ser dada aos pacientes com infecção pedal extensa que requerem amputação. O controle agressivo da infecção, a extirpação cirúrgica da fonte de infecção e a administração de antibióticos endovenosos adjuvantes são os pilares do tratamento.
A abordagem bifásica de amputação guilhotina, seguida de amputação formal alguns dias depois, tem menor índice de complicações do que uma amputação em um único tempo.
A amputação guilhotina é um procedimento rápido, mas é necessária uma operação adicional para fechar o coto de amputação. Uma outra opção para pacientes moribundos é a crioamputação fisiológica, que pode ser realizada com segurança, à beira do leito.