Índice
- 1 Caso clínico 1
- 2 Quais os próximos passos?
- 3 Palpitação
- 4 Causas de palpitações
- 5 Desafio
- 6 Exames complementares
- 7 Quem internar?
- 8 Retorno da paciente – “Minha batedeira não para”
- 9 Condições relacionadas a ansiedade
- 10 Medicações relacionadas a ansiedade
- 11 Pode ser alguma outra causa psiquiátrica orgânica?
- 12 Ataques de pânico?
- 13 É um ataque de pânico. O que fazer?
- 14 No ambulatório: checar história e fechar diagnósticos
- 15 Transtorno de pânico
- 16 Fobia social
- 17 Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
- 18 É um Transtorno de Pânico. Como tratar?
- 19 Antidepressivos – principais erros
- 20 Antidepressivos – Princípios básicos
- 21 Pensando no tratamento
- 22 Posts relacionados:
- 23 Perguntas Frequentes:
A ansiedade e a palpitação muitas vezes andam de mãos dadas. No entanto, é necessário excluir outras causas orgânicas antes de concluir que a causa da palpitação do paciente é ansiedade.
Acompanhe o caso clínico abaixo:
Caso clínico 1
HDA: Mulher de 32 anos dá entrada na porta de uma emergência referindo ter sentido o coração tremer por cinco minutos, associado a sensação de morte iminente, sudorese e parestesia das mãos. As palpitações são esporádicas, acontecendo quase semanalmente. Não sabe dizer se seus batimentos são regulares ou irregulares.
HPP: “Ansiedade exagerada” referida pelo marido
Hábitos: Uma taça de vinho 3x por semana
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Exame físico
Impressão inicial: via aérea pérvia, eupneica, coloração da pele normal
Avaliação primária: saturando 97%, ausculta normal, PA:118x76mmHg, FC: regular normocárdico, Tax: 36,5°C
Avaliação secundária: POCUS com linhas A em todos os campos
ECG

Quais os próximos passos?
- A)Alta hospitalar
- B) Com a paciente internada, solicitar um Holter
- C) Com a paciente internada, Holter e CATE
- D) Ambulatorialmente, solicitar Holter e teste ergométrico
Resposta: letra D)
Palpitação
- Prevalência
- 41% – doença cardíaca
- 31%- ansiedade e desordem do pânico
- Em cardiopatas
- 91% – são por arritmia
- Em pacientes psiquiátricos
- 67% – são por arritmia
Causas de palpitações
- Arritmias
- Taquicardia sinusal
- Percepção alterada sobre atividade cardíaca
- Idade jovem – maior probabilidade de Taquicardia por reentrada AV (Síndrome Wolff Parkinson White)
- Idade avançada – maior probabilidade de Fibrilação atrial
- Histórico de cirurgia cardíaca – maior probabilidade de Flutter atrial
- Sinal de Frog – maior probabilidade de Taquicardia por reentrada nodal
- Poliúria – maior probabilidade de TPSV (Eleva o peptídeo natriurético)
- Pré-sincope/síncope – maior probabilidade de arritmia grave
Desafio
- Pacientes têm sintomas paroxísticos
- Normalmente não flagrados pelos médicos
- Começam a duvidar da sua percepção
Exames complementares
- ECG- Diagnóstico em apenas 3 a 26% dos casos
- Holter – Diagnóstico em apenas 34% dos casos
- Bioquímica: papel limitado
- TSH tem importância (Hipertireoidismo pode cursar com taquicardia)
- Ecocardiograma
- Exclusão de cardiopatia estrutural
- Pesquisa de isquemia miocárdica
- Sem papel
- Teste ergométrico é útil em pacientes que têm palpitações durante ou depois da atividade física ou alguma atividade que aumente a demanda miocárdica.
- Monitor de eventos
- Diagnóstico de até 70% dos casos
- Valor preditivo alto
- Estudo eletrofisiológico (EEF)
- Pacientes de alto risco
- Pacientes com alta probabilidade pré-teste
- Pacientes com profissões de risco (ex.: piloto de avião)
Quem internar?
- Doença cardíaca estrutural com alta probabilidade de arritmia
- Necessidade de realizar EEF
- Necessidade de realizar telemetria de marca-passo ou CDI
- Decompensação psicótica grave
Retorno da paciente – “Minha batedeira não para”
HDA: O eletrofisiologista dessa paciente indicou e implantou um monitor de eventos. Vem à consulta falando que ontem mesmo sentiu intensa palpitação. Chega ao PS com intensa dor torácica e referindo dispneia.
Revisão do monitor de eventos:

Condições relacionadas a ansiedade
- Hipotireoidismo
- Hipertireodismo
- Feocromocitoma
- Outras doenças endócrinas
- Síndrome pré-menstrual
- Úlcera péptica
- Infecções
- Anemia
- Hipóxia
- ICC
- Baixo fluxo cerebral
- Hipovolemia
Medicações relacionadas a ansiedade
- Anestésicos e analgésico
- Simpaticomiméticos
- Anticolinérgicos
- Insulina
- Tireoidianos
- Anti-histamínicos
- Antiparkinsonianos
- Corticosteróides
- Anti-hipertensivos
- Cardiovasculares
- Anticonvulsivantes
- Lítio
- Antidepressivos
- Metais pesados
- Toxinas
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Pode ser alguma outra causa psiquiátrica orgânica?
- Intoxicação por substâncias?
- Abstinência de álcool?
- Abstinência de outras substâncias?
É necessário INVESTIGAR bem a história e excluir causas orgânicas!
Ataques de pânico?
- Início abrupto de medo e desconforto
- Sintomas físicos: taquicardia, tremores, sudorese, dor no peito, calafrios, falta de ar, náuseas, sensação de desmaio
- Sintomas psíquicos: desrealização e despersonalização
- Sensação que vai morrer ou enlouquecer/perder o controle
É um ataque de pânico. O que fazer?
A) Falar para a paciente que ela não tem nada e dar alta hospitalar
B) Dar diazepam 10mg e alta hospitalar
C) Dar alprazolam 1mg e alta hospitalar
D) Dar alprazolam 1mg, exercícios de respiração controlada até o ataque passar e encaminhar para o psiquiatra
E) Dar alprazolam 1mg, exercícios de respiração controlada, introduzir ISRS e encaminhar para o psiquiatra
Comentário
O alprazolam tem resposta rápida e tempo de meia vida mais curto, o que é mais efetivo nesses pacientes do que o diazepam.
Resposta: letra D)
No ambulatório: checar história e fechar diagnósticos
- Ansiedade, medo e esquiva
- Processo adaptativo
- Medo: emoção resposta a uma ameaça real ou percebida
- Excitabilidade autonômica
- Preparo para luta ou fuga
- Ansiedade: antecipação de uma ameaça futura
- Tensão muscular
- Vigilância/preocupação
- Preparação, esquiva
- Esquiva: “diminuição da ansiedade”
Transtorno de pânico
- Ataques de pânico repetido e imotivados
- Pode ocorrer com ou sem agorafobia
Agorafobia
- Medo ou ansiedade desproporcional de estar em uma situação cujo escape/socorro seja difícil
- Transporte público
- Locais lotados
- Locais abertos
- Locais fechados
- Ficar sozinho fora de casa
- Comumente acompanha evitação da exposição
- Ansiedade relacionada ao contato com outros indivíduos
- Preocupação antecipatória em passar por uma situação vexatória
Fobia Específica
- Ansiedade desproporcional desencadeada essencialmente por uma situação específica que não apresenta nenhum perigo real no momento
- Evitação da situação/suportadas com terror
- Ex.: altura, trovões, palhaço, aranhas
Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
- Ansiedade e preocupações sem um foco específico
- Preocupação excessiva sobre vários acontecimentos ou atividades, na maior parte dos dias, durante os últimos 6 meses;
- Paciente acha difícil conter a preocupação excessiva;
- Presença de sintomas somáticos (3 para adultos, 1 para crianças)
- Inquietação
- Cansaço
- Irritabilidade
- Tensão muscular
- Distúrbio do sono
- Dificuldade de concentração
É um Transtorno de Pânico. Como tratar?
A)Sertralina 100mg/dia por 5 dias, depois 150mg/dia + diazepam 10mg se crises
B)Escitalopram 5mg/dia por 5 dias, depois 10mg/dia + alprazolam 1mg se crises
C)Alprazolam 1mg 12 em 12 horas, se crises
D)Escitalopram 5mg/dia até o retorno em 30 dias
E) Sertralina 25mg 12/12h até o retorno em 30 dias
Resposta: letra B)
Antidepressivos – principais erros
- Tratamento com subdose (principalmente em adolescentes e idosos)
- Iniciar com dose maior que a mínima necessária para efeito
- Trocar antidepressivo nos primeiros dias se der efeito colateral
- Aumentar a dose se não houver nenhuma resposta esperando o tempo ideal
- Dividir a dose em diversas tomadas em medicamentos em que não é preciso
- Suspensão da medicação após a melhora/não suspender nunca
Antidepressivos – Princípios básicos
Objetivo: remissão completa (inclusive sono, apetite, dor).
Fases obrigatórias do tratamento: período de ajuste da medicação (até remissão completa) + período de manutenção (após atingir a remissão).
Início visando sempre a dose mínima efetiva até o efeito.
Se não fizer nenhum efeito em 4 semanas, não adianta aumentar ou esperar mais tempo.
Se fizer pouco resultado no início (antes de 6 semanas), não é para aumentar.

Pensando no tratamento
Compensação da ansiedade
Papel da terapêutica
Terapêutica não-farmacológica (mindfulness, higiene do sono, atividade física, yoga, meditação, entre outras)
Diminuição de recaída
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Posts relacionados:
Ansiedade em pacientes no período pré-cateterismo cardíaco
Perguntas Frequentes:
1 – Quais são as principais causas de palpitação?
Arritmias, taquicardia sinusal e percepção alterada sobre atividade cardíaca
2 – Quais são as fases obrigatórias do tratamento com antidepressivos no paciente ansioso?
Período de ajuste da medicação (até remissão completa) + período de manutenção (após atingir a remissão).
3 – Quais são as medicações relacionadas à ansiedade?
Simpaticomiméticos, tireoidianos, corticosteróides, lítio, antidepressivos, toxinas, metais pesados, antiparkinsonianos, entre outras.