A ansiedade e a palpitação muitas vezes andam de mãos dadas. No entanto, é necessário excluir outras causas orgânicas antes de concluir que a causa da palpitação do paciente é ansiedade.

Acompanhe o caso clínico abaixo:

Caso clínico 1

HDA: Mulher de 32 anos dá entrada na porta de uma emergência referindo ter sentido o coração tremer por cinco minutos, associado a sensação de morte iminente, sudorese e parestesia das mãos. As palpitações são esporádicas, acontecendo quase semanalmente. Não sabe dizer se seus batimentos são regulares ou irregulares.

HPP: “Ansiedade exagerada” referida pelo marido

Hábitos: Uma taça de vinho 3x por semana

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Exame físico

Impressão inicial: via aérea pérvia, eupneica, coloração da pele normal

Avaliação primária: saturando 97%, ausculta normal, PA:118x76mmHg, FC: regular normocárdico, Tax: 36,5°C

Avaliação secundária: POCUS com linhas A em todos os campos

ECG

Quais os próximos passos?

• A)Alta hospitalar
• B) Com a paciente internada, solicitar um Holter
• C) Com a paciente internada, Holter e CATE
• D) Ambulatorialmente, solicitar Holter e teste ergométrico

Resposta: letra D)

Palpitação

• Prevalência
  • 41% – doença cardíaca
  • 31%- ansiedade e desordem do pânico
• Em cardiopatas
  • 91% – são por arritmia
• Em pacientes psiquiátricos
  • 67% – são por arritmia

Causas de palpitações

• Arritmias
• Taquicardia sinusal
• Percepção alterada sobre atividade cardíaca

• Idade jovem – maior probabilidade de Taquicardia por reentrada AV (Síndrome Wolff Parkinson White)
• Idade avançada – maior probabilidade de Fibrilação atrial
• Histórico de cirurgia cardíaca – maior probabilidade de Flutter atrial
• Sinal de Frog – maior probabilidade de Taquicardia por reentrada nodal
• Poliúria – maior probabilidade de TPSV (Eleva o peptídeo natriurético)
• Pré-sincope/síncope – maior probabilidade de arritmia grave

Desafio

• Pacientes têm sintomas paroxísticos
• Normalmente não flagrados pelos médicos
• Começam a duvidar da sua percepção

Exames complementares

• ECG- Diagnóstico em apenas 3 a 26% dos casos
• Holter – Diagnóstico em apenas 34% dos casos

• Bioquímica: papel limitado
  • TSH tem importância (Hipertireoidismo pode cursar com taquicardia)
• Ecocardiograma
  • Exclusão de cardiopatia estrutural
• Pesquisa de isquemia miocárdica
  • Sem papel
• Teste ergométrico é útil em pacientes que têm palpitações durante ou depois da atividade física ou alguma atividade que aumente a demanda miocárdica.

• Monitor de eventos
  • Diagnóstico de até 70% dos casos
  • Valor preditivo alto
• Estudo eletrofisiológico (EEF)
  • Pacientes de alto risco
  • Pacientes com alta probabilidade pré-teste
  • Pacientes com profissões de risco (ex.: piloto de avião)

Quem internar?

• Doença cardíaca estrutural com alta probabilidade de arritmia
• Necessidade de realizar EEF
• Necessidade de realizar telemetria de marca-passo ou CDI
• Decompensação psicótica grave

Retorno da paciente – “Minha batedeira não para”

HDA: O eletrofisiologista dessa paciente indicou e implantou um monitor de eventos. Vem à consulta falando que ontem mesmo sentiu intensa palpitação. Chega ao PS com intensa dor torácica e referindo dispneia.

Revisão do monitor de eventos:

Condições relacionadas a ansiedade

• Hipotireoidismo
• Hipertireodismo
• Feocromocitoma
• Outras doenças endócrinas
• Síndrome pré-menstrual
• Úlcera péptica
• Infecções
• Anemia
• Hipóxia
• ICC
• Baixo fluxo cerebral
• Hipovolemia

Medicações relacionadas a ansiedade

• Anestésicos e analgésico
• Simpaticomiméticos
• Anticolinérgicos
• Insulina
• Tireoidianos
• Anti-histamínicos
• Antiparkinsonianos
• Corticosteróides
• Anti-hipertensivos
• Cardiovasculares
• Anticonvulsivantes
• Lítio
• Antidepressivos
• Metais pesados
• Toxinas

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Pode ser alguma outra causa psiquiátrica orgânica?

• Intoxicação por substâncias?
• Abstinência de álcool?
• Abstinência de outras substâncias?

É necessário INVESTIGAR bem a história e excluir causas orgânicas!

Ataques de pânico?

• Início abrupto de medo e desconforto
• Sintomas físicos: taquicardia, tremores, sudorese, dor no peito, calafrios, falta de ar, náuseas, sensação de desmaio
• Sintomas psíquicos: desrealização e despersonalização
• Sensação que vai morrer ou enlouquecer/perder o controle

É um ataque de pânico. O que fazer?

A) Falar para a paciente que ela não tem nada e dar alta hospitalar

B) Dar diazepam 10mg e alta hospitalar

C) Dar alprazolam 1mg e alta hospitalar

D) Dar alprazolam 1mg, exercícios de respiração controlada até o ataque passar e encaminhar para o psiquiatra

E) Dar alprazolam 1mg, exercícios de respiração controlada, introduzir ISRS e encaminhar para o psiquiatra

Comentário

O alprazolam tem resposta rápida e tempo de meia vida mais curto, o que é mais efetivo nesses pacientes do que o diazepam.

Resposta: letra D)

No ambulatório: checar história e fechar diagnósticos

• Ansiedade, medo e esquiva
  • Processo adaptativo
• Medo: emoção resposta a uma ameaça real ou percebida
  • Excitabilidade autonômica
  • Preparo para luta ou fuga
• Ansiedade: antecipação de uma ameaça futura
  • Tensão muscular
  • Vigilância/preocupação
  • Preparação, esquiva
• Esquiva: “diminuição da ansiedade”

Transtorno de pânico

• Ataques de pânico repetido e imotivados
• Pode ocorrer com ou sem agorafobia

Agorafobia

• Medo ou ansiedade desproporcional de estar em uma situação cujo escape/socorro seja difícil
• Transporte público
• Locais lotados
• Locais abertos
• Locais fechados
• Ficar sozinho fora de casa
• Comumente acompanha evitação da exposição

Fobia social

• Ansiedade relacionada ao contato com outros indivíduos
• Preocupação antecipatória em passar por uma situação vexatória

Fobia Específica

• Ansiedade desproporcional desencadeada essencialmente por uma situação específica que não apresenta nenhum perigo real no momento
• Evitação da situação/suportadas com terror
• Ex.: altura, trovões, palhaço, aranhas

Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)

• Ansiedade e preocupações sem um foco específico
• Preocupação excessiva sobre vários acontecimentos ou atividades, na maior parte dos dias, durante os últimos 6 meses;
• Paciente acha difícil conter a preocupação excessiva;
• Presença de sintomas somáticos (3 para adultos, 1 para crianças)
  • Inquietação
  • Cansaço
  • Irritabilidade
  • Tensão muscular
  • Distúrbio do sono
  • Dificuldade de concentração

É um Transtorno de Pânico. Como tratar?

A)Sertralina 100mg/dia por 5 dias, depois 150mg/dia + diazepam 10mg se crises

B)Escitalopram 5mg/dia por 5 dias, depois 10mg/dia + alprazolam 1mg se crises

C)Alprazolam 1mg 12 em 12 horas, se crises

D)Escitalopram 5mg/dia até o retorno em 30 dias

E) Sertralina 25mg 12/12h até o retorno em 30 dias

Resposta: letra B)

Antidepressivos – principais erros

• Tratamento com subdose (principalmente em adolescentes e idosos)
• Iniciar com dose maior que a mínima necessária para efeito
• Trocar antidepressivo nos primeiros dias se der efeito colateral
• Aumentar a dose se não houver nenhuma resposta esperando o tempo ideal
• Dividir a dose em diversas tomadas em medicamentos em que não é preciso
• Suspensão da medicação após a melhora/não suspender nunca

Antidepressivos – Princípios básicos

Objetivo: remissão completa (inclusive sono, apetite, dor).

Fases obrigatórias do tratamento: período de ajuste da medicação (até remissão completa) + período de manutenção (após atingir a remissão).

Início visando sempre a dose mínima efetiva até o efeito.

Se não fizer nenhum efeito em 4 semanas, não adianta aumentar ou esperar mais tempo.

Se fizer pouco resultado no início (antes de 6 semanas), não é para aumentar.

Pensando no tratamento

Compensação da ansiedade

Papel da terapêutica

Terapêutica não-farmacológica (mindfulness, higiene do sono, atividade física, yoga, meditação, entre outras)

Diminuição de recaída

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Transtornos de ansiedade

Ansiedade em pacientes no período pré-cateterismo cardíaco

Perguntas Frequentes:

1 – Quais são as principais causas de palpitação?

Arritmias, taquicardia sinusal e percepção alterada sobre atividade cardíaca

2 – Quais são as fases obrigatórias do tratamento com antidepressivos no paciente ansioso?

Período de ajuste da medicação (até remissão completa) + período de manutenção (após atingir a remissão).

3 – Quais são as medicações relacionadas à ansiedade?

Simpaticomiméticos, tireoidianos, corticosteróides, lítio, antidepressivos, toxinas, metais pesados, antiparkinsonianos, entre outras.