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Asma no idoso: armadilhas e desafios no diagnóstico e manejo

Asma no idoso: armadilhas e desafios no diagnóstico e manejo

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Historicamente, a asma tem sido vista como uma doença de idades mais jovens, sendo a asma no idoso muito esquecida. Isso levou à suposição de que os sintomas respiratórios sugestivos de asma ocorrendo em idades mais avançadas devem ser atribuídos a outras condições além da asma, principalmente a DPOC.

Antigos relatórios observacionais e novos estudos epidemiológicos confirmam que a asma é tão frequente em idosos quanto em populações mais jovens.

No entanto, o sub-reconhecimento, o diagnóstico errôneo e o subtratamento ainda são questões relevantes. A caracterização da asma no idoso sofre com o fato de haver muito pouca pesquisa original neste campo.

O que já se sabe?

O paciente geriátrico sofre alterações estruturais e fisiológicas do pulmão relacionadas à idade que influenciam fortemente as características da obstrução das vias aéreas, que se apresenta mais grave e menos reversível em resposta ao tratamento.

Vários estudos têm demonstrado que a asma em indivíduos mais velhos é caracterizada por uma maior redução da função pulmonar, com menor VEF1% previsto em relação aos asmáticos mais jovens. Isso poderia contribuir para identificar um subgrupo de asmáticos graves nos quais as alterações relacionadas à idade são predominantes.

Além disso, a resposta aguda aos broncodilatadores geralmente (nem sempre) é embotada e, portanto, as características de reversibilidade da obstrução brônquica são menos prevalentes nessa faixa etária.

Problemas funcionais pulmonares no diagnóstico de asma geriátrica

A obstrução persistentemente maior e pouco reversível das vias aéreas representa um desafio no diagnóstico de asma.

O risco de diagnóstico errado ou subdiagnóstico está próximo, e os médicos devem evitar o risco de seguir falsos mitos, como o fato de que a falta de reversibilidade exclui asma.

Conclusões estudo italiano  Sa.R.A. Study mostrou que apenas um em cada dois idosos com asma criteriosamente verificada recebeu o diagnóstico correto; por outro lado, os 20% da amostra relataram um diagnóstico errôneo de DPOC.

Existem razões pelas quais a asma no idoso perde suas características “jovens”: o parênquima pulmonar no idoso sofre um alargamento homogêneo dos espaços aéreos sem destruição. O pulmão senil pode ser facilmente distinguido do pulmão enfisematoso, onde o alargamento do espaço aéreo tem distribuição irregular com destruição. Isso também foi demonstrado usando a densidade pulmonar por tomografia computadorizada. Consequentemente, a pressão de retração elástica estática do pulmão diminui, causando redução nas taxas de fluxo e na capacidade vital.

Essas alterações não são suscetíveis aos efeitos do tratamento, sendo responsáveis ​​pela perda da reversibilidade e pela persistência da obstrução das vias aéreas. A falta de reversibilidade funcional provavelmente está relacionada também à responsividade reduzida dos beta2-adrenoceptores das vias aéreas, o que foi demonstrado em idosos saudáveis.

Espirometria

Além das questões relacionadas ao desempenho, as limitações críticas da espirometria na população geriátrica são representadas pela escolha de níveis diagnósticos de corte adequados e pela falta de valores de referência adequados.

É altamente recomendável que o limite inferior da normalidade seja empregado para interpretar os resultados espirométricos na população geriátrica.

Há evidências de que o valor de corte fixo de 0,70 para VEF1/CVF torna-se impreciso em homens >40 anos e mulheres >50 anos, implicando no risco de superestimação da obstrução das vias aéreas. Isso foi demonstrado particularmente em idosos assintomáticos, sem histórico de exposição a fatores de risco e sintomas respiratórios, nos quais se observa um declínio nos volumes pulmonares relacionado à idade.

Relação com DPOC

Estudos mostraram que a asma no idoso mantém uma patologia marcadamente diferente da DPOC, mesmo na presença de obstrução não reversível das vias aéreas.

Em consonância com isso, outro estudo italiano descobriu que, apesar da obstrução fixa ao fluxo aéreo semelhante, pacientes idosos com asma apresentam padrão inflamatório distinto no escarro induzido e no sangue periférico em comparação com pacientes com DPOC.

Essas observações levantam a necessidade de buscar novos biomarcadores que possam permitir distinguir a asma da DPOC nas idades geriátricas e separar a asma da síndrome de sobreposição asma-DPOC.

Relação com atopia

Embora a prevalência de atopia seja reduzida com o envelhecimento, a atopia ainda desempenha um papel primordial nas idades mais avançadas. Em outras palavras, apesar da diminuição da prevalência de atopia, a gravidade das condições alérgicas pode aumentar na idade avançada.

Por exemplo, foi descrito um risco mais alto de hospitalização por asma quando atopia e infecções virais são combinadas. Intervenções específicas com o objetivo de reduzir a exposição a estímulos ambientais ou tratamento específico de alergia (por exemplo, imunoterapia ou tratamento anti-IgE) são áreas candidatas a estudos especificamente desenhados.

O desafio das comorbidades no manejo da asma geriátrica

A prevalência de doenças crônico-degenerativas tende a aumentar com a idade. Uma área de pesquisa interessante é explorar se várias comorbidades compartilham um caminho comum.

Por exemplo, a síndrome metabólica pode estar patogeneticamente ligada à asma através das lipoproteínas pró-inflamatórias de baixa densidade (LDL), como sugerido por estudos como fizeram Scichilone e Barochia. LDL pequeno pode levar à amplificação da cascata inflamatória na asma: estudos maiores especificamente desenhados para confirmar a associação entre asma e dislipidemia na asma geriátrica são fortemente necessários.

Farmacológicas

Em uma coorte de idosos, demonstrou-se associação entre asma e doenças de diferentes sistemas orgânicos (especialmente cardíacos), com risco aumentado de infarto do miocárdio e angina.

Da mesma forma, a associação entre asma e fibrilação atrial foi recentemente demonstrada, sugerindo que a asma pode iniciar fibrilação atrial.

Além disso, o uso atual de corticosteróides e broncodilatadores sistêmicos e inalatórios parece estar relacionado ao aumento do risco de fibrilação atrial em idosos com asma. Por outro lado, medicamentos frequentemente utilizados por pacientes idosos, como bloqueadores ß-adrenérgicos, podem provocar ou piorar a broncoconstrição.

Uso de dispositivos

Além do papel das comorbidades em afetar o tratamento farmacológico, as comorbidades podem prejudicar a capacidade de usar dispositivos inalatórios. É o caso da artrite de mãos e dedos, que causa problemas de preensão manual, deficiências visuais ou cognitivas que afetam a capacidade de usar adequadamente o dispositivo inalatório e alterações no estado de humor (ansiedade e depressão) que podem reduzir severamente a adesão ao tratamento.

Nesse sentido, é lógico supor que comorbidades e esquemas de tratamento complexos podem influenciar negativamente a adesão do paciente asmático; limitando a eficácia do tratamento nessa faixa etária.

Conclui-se que a escolha do dispositivo inalador adequado é tão importante quanto a escolha do fármaco ativo. Devendo basear-se na avaliação da coordenação entre ativação e inalação; bem como do fluxo inspiratório, juntamente com a avaliação da capacidade visual ou cognitiva. deficiências.

Infelizmente, os avanços da tecnologia no desenvolvimento de novos dispositivos parecem não ter incorporado as necessidades dos pacientes geriátricos. É auspicável que conselhos e recomendações práticas específicas para a seleção do dispositivo inalador na asma geriátrica sejam implementados na prática clínica diária.

Referências

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