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DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – Medicina Intensiva

DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – Medicina Intensiva

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Introdução

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença comum, prevenível e tratável que é caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo. A história natural da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza-se por piora funcional e clínica progressiva e/ou exacerbações agudas frequentes que podem levam à falência respiratória com necessidade de internação em UTI e suporte ventilatório invasivo ou não invasivo.

Definição

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida pela GOLD (The Initiative for Obstructive Chronic Lung Diseases), como a obstrução progressiva ao fluxo de ar, em maior parte sem reversibilidade, geralmente com aparecimento clínico associado a pessoas de meia-idade e idosos com um histórico importante de tabagismo.

E essa obstrução ao fluxo de ar não pode ser atribuída a nenhuma outra doença específica, como asma ou bronquiectasia. Por ser portador de uma doença crônica, o paciente com DPOC apresenta um padrão clínico regular, ou seja, uma dispneia basal, presença ou não de tosse e expectoração. E esse padrão pode se alterar, caso ocorra uma exacerbação da sua doença de base.

Epidemiologia

A DPOC é responsabilizada por 3 milhões de mortes a cada ano, chegando a 5% das mortes por todas as causas e com estimativa de um aumento progressivo da mortalidade; de 1990 a 2010, a DPOC passou da quarta para a terceira causa de morte.

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, a DPOC afeta cerca de 600 milhões de pessoas em todo o mundo. Utilizando-se o critério disability-adjusted life year (DALY) — que soma os anos perdidos devido a mortes prematuras e os anos vividos com incapacidade — a DPOC terá o quinto maior número de DALY no mundo em 2020, com custos estimados entre US$ 1.000 e US$ 4.000 por paciente por ano.

Fatores de Risco

Usualmente, a doença decorre da interação de fatores ambientais e do indivíduo. O tabagismo é o rincial fator de risco ambiental. Os fatores individuais que favorecem o aarecimento da DOC são:

  • alterações genéticas; em especial a deficiência de alfa-1-antitripsina;
  • hiperresponsividade brônquica;
  • desnutrição;
  • redução do crescimento pulmonar durante a infância ou gestação;
  • infecções pulmonares recorrentes.

Fisiopatologia

O agravamento da hiperinsuflação pulmonar dinâmica, com aprisionamento aéreo, consiste no principal fenômeno fisiopatológico na exacerbação da DPOC. O aumento na resistência das vias aéreas (causada por inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo) acompanhado de redução da retração elástica pulmonar leva a limitação ao fluxo expiratório.

Ocorre um prolongamento da constante de tempo expiratória ao mesmo tempo em que se eleva a frequência respiratória como resposta ao aumento da demanda ventilatória, encurtando-se o tempo para expiração. Haverá o aparecimento de pressão expiratória positiva final intrínseca (PEEPi), impondo uma carga adicional de trabalho à musculatura inspiratória e disfunção muscular que poderá levar à fadiga.

O paciente pode adquirir um padrão de respiração rápida e superficial, devido à estimulação dos centros respiratórios, na tentativa de manter ventilação alveolar adequada. A despeito disso e do aumento da pressão negativa intratorácica a retenção de CO2 e a acidemia podem ocorrer.

Somando-se a isso, a hiperinsuflação pulmonar modifica a conformação geométrica das fibras musculares diafragmáticas reduzindo sua capacidade de gerar tensão e comprometendo o desempenho muscular respiratório global. O pH arterial reflete a piora aguda da ventilação alveolar e a despeito do nível de retenção de CO2 prévio representa o melhor marcador de gravidade de insuficiência respiratória nesses pacientes.

Quadro Clínico

Por ser portador de uma doença crônica, o paciente com DPOC apresenta um padrão clínico regular, ou seja, uma dispneia basal, presença ou não de tosse e expectoração. E esse padrão pode se alterar, caso ocorra uma exacerbação da sua doença de base.

Exacerbação da DPOC

A exacerbação da DPOC é definida como um evento agudo no curso natural da doença, por alguma etiologia a ser esclarecida, que é caracterizada por:

  • mudanças no padrão da dispneia basal ou tosse;
  • mudança no padrão da expectoração;
  • ou mudança de coloração do escarro.

Ocasionalmente, pode-se levar um período de semanas até meses para regressão da sintomatologia ao nível basal e retorno da função pulmonar aos níveis normais.

Diagnóstico

Anamnese

A suspeita clínica de DPOC deve ser considerada em todo indivíduo com 30-40 anos ou mais de idade com história de exposição a fatores de risco para esta doença (tabaco, combustíveis de biomassa, vapores ou poeiras ocupacionais, etc), acompanhada ou não de sintomas respiratórios da doença, que são principalmente dispneia aos esforços, tosse crônica e produção de catarro.

Exame Físico

Nas fases iniciais usualmente não se identificam alterações no exame físico. Com a progressão da doença podem aparecer manifestações como hipersonoridade à precussão, frêmito toracovocal reduzido difusamente, estertores finos teleinspiratórios. Roncos e sibilos também podem ser percebidos em alguns casos.

Espirometria

A espirometria consiste em parte fundamental para o diagnóstico da DPOC e determinação da gravidade. A presença de obstrução ao fluxo expiratório na fase pós broncodilatação, definida como Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1 ) / Capacidade Vital Forçada (CVF)<0.7, representa o marco fisiopatológico da doença.

Esta definição, proposta pela Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), é simples, não depende de valores preditos, é validada em inúmeros estudos e permite avaliação sucinta para o médico generalista.

Imagem

Em muitos casos os exames de imagem não são considerados adequados para o diagnóstico da DPOC, mais do que isso, podemos encontrar no dia a dia situações em que o uso equivocado dos exames de imagem seria um dos fatores de retardo no diagnóstico com pacientes portadores da doença, até mesmo em níveis avançados, apresentando exame de imagem – em especial o radiograma de tórax – completamente normal.

Estadiamento

O estadiamento da DPOC é importante para estabelecer o prognóstico e categorizar o tratamento. Um sistema de estadiamento ideal deve estar fortemente correlacionado com a mortalidade, morbidade e estado de saúde. Tradicionalmente, a gravidade da DPOC é definida pelo grau de obstrução, avaliado pelo volume expiratório forçado no primeiro segundo após o uso de broncodilatador (VEF1 pós-BD).

Os pontos de corte sugeridos para a mensuração do VEF1 para estadiamento variam, e há diferenças significativas entre as diretrizes emitidas pelas várias sociedades de prestígio em pneumologia. No entanto, o VEF1 não se correlaciona bem com a dispneia, que é o sintoma mais importante em pacientes com DPOC.

Tratamento

Quanto ao tratamento dos casos de agudização da DPOC, basicamente, se objetiva evitar a hipoxia tecidual e controlar ou reverter a hipercapnia e a acidose. Portanto, a primeira medida que deve ser tomada é o fornecimento de oxigenoterapia suplementar, reduzindo a vasoconstrição pulmonar e melhorando o nível de consciência do paciente.

Após uma hora de iniciado o suporte, uma gasometria arterial deve ser colhida para garantir que a oxigenação esteja feita de forma adequada e que não haja acidemia.

Um outro passo importante é a prescrição de broncodilatadores, sendo o β2-agonistas de curta duração, a exemplo do Formolterol e Salbutamol Spray, os mais usados nos casos de descompensação da DPOC. Eles preferencialmente devem ser usados por via inalatória, que é a mais eficaz e com menos riscos de efeitos colaterais. A inalação pode ser feita por nebulização ou através de um inalador dosimetrado, caso o paciente esteja em condições de uso.

Caso os broncodilatadores não apresentem uma resposta rápida, recomenda-se associar um anticolinérgico (brometo de ipatrópio) aos β2-agonistas de curta duração. Por outro lado, se não houver uma reposta adequada aos broncodilatadores de curta duração, se indica a terapia de segunda linha através do uso de Metilxantinas IV (como Teofilina e Aminofilina), medicamentos que relaxam a musculatura lisa dos brônquios e bronquílos.

O uso de corticosteroides é importantíssimo no tratamento da agudização da DPOC já que eles reduzem o tempo de internação hospitalar e a taxa de recorrência da doença, além de melhorarem a função pulmonar. Indica-se o uso da Metilprednisolona IV, seguida pela prednisona via oral.

Já a antibioticoterapia é recomendada para aqueles pacientes com aumento da dispneia e aumento e alteração no aspecto da secreção, sendo utilizada de modo empírico, já que seus principais patógenos associados, tais como H. influenzae, M. catarrhalis e S. pneumoniae, não são facilmente isolados no escarro.

O uso de agentes mucolíticos não apresenta evidências de redução do tempo da crise ou de melhora do VEF1, não sendo assim recomendado o seu uso rotineiro.

Referências

  1. SCHETTINO, Guilherme; CARDOSO, Luiz Francisco; MATTAR JR, Jorge; GANEM, Fernando. Paciente crítico: diagnóstico e tratamento. 2. ed. Hospital Sírio-Libanês. Barueri, SP: Manole, 2012.
  2. AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo. Medicina Intensiva: Abordagem prática. 1.ed. São Paulo: Editora Manole, 2013. 1096p.
  3. GUIMARÃES, Hélio Penna; ASSUNÇÃO, Murillo Santucci Cesar de; CARVALHO, Frederico Bruzzi de; JAPIASSÚ, André Miguel; VERAS, Kelson Eduardo; NÁCUL, Flávio Eduardo; REIS, Hélder José Lima; AZEVEDO, Rodrigo Palácio de. Manual de medicina intensiva: AMIB. São Paulo: Editora Atheneu, 2014.
  4. MOOCK, Marcelo; BASILE FILHO, Anibal; ALHEIRA, Rosa Goldstein. Casos clínicos em terapia intensiva. 2.ed. São Paulo: Editora Manole, 2014. 1328p
  5. Freitas CG, Pereira CAC, Viegas CAA. Capacidade inspiratória, limitação do exercício, marcadores de gravidade e fatores prognósticos na doença pulmonar obstrutiva crônica. J Bras Pneumol. 2007; 33 (4): 389-396
  6. DPOC na Terapia Intensiva – O que há de novo? – Nadja Polisseni Graça

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