Entenda como deve ser feita a avaliação pré-operatória do paciente a ser submetida a uma cirurgia e a sua importância. Bons estudos!

Com o envelhecimento da população e o aumento da expectativa de vida, os procedimentos cirúrgicos são realizados em uma população com idade média mais avançada e prevalência maior de comorbidades.

Nesse contexto, a avaliação pré-operatória ganha cada vez mais importância na tentativa de diminuir a morbidade e a mortalidade perioperatórias.

O que é a avaliação pré-operatória?

A avaliação pré-operatória é descrita como uma análise clínica que objetiva quantificar o risco de complicações clínicas perioperatórias.

Essa avaliação deve ser baseada em variáveis ​​clínicas e em resultados de exames subsidiários (quando indicado), e deve considerar os riscos de complicações cardíacas e não cardíacas.

Essa avaliação se justifica pelo fato de que a maioria das cirurgias realizadas pela atenção básica são não-cardíacas,, de baixo ou médio porte. Com isso, uma boa avaliação pré-operatória é crucial para prevenir possíveis riscos, e diminuir a chance de morbidade e mortalidade das cirurgias.  

Qual é o objetivo da avaliação pré-operatória?

Essa avaliação deve conter, além das estimativas de risco, as orientações de manejo pré, intra e pós-operatórios. Com isso, diminui-se os riscos encontrados, que se denominam estratégias protegidas.

Os objetivos desta avaliação pré-cirúrgica são:

• Identificar comorbidades previamente não conhecidas e fatores de risco para complicações cirúrgicas;
• Otimizar a condição médica pré-cirúrgica;
• Tolerar e tratar complicações;
• Trabalhar efetivamente como um membro da equipe cirúrgica, conjuntamente com o complicado e o anestesista.

Além disso, percebemos que atualmente os custos com exames pré-operatórios chegam a ser bilionários. Isso ocorre devido à solicitação inadequada e desnecessária de exames para avaliação de risco. Assim, entendemos a necessidade de que sejam protocolados exames, para evitar uma sobrecarga do sistema de saúde. 

Anamnese na avaliação pré-operatória

A anamnese é a parte mais importante da avaliação clínica perioperatória. Juntamente com o exame físico, são considerados suficientes para uma avaliação pré-cirúrgica, na maioria dos casos.

Dados positivos de história clínica e alterações de exame clínico estão diretamente e independentemente associados ao aumento do risco de complicações pós-operatórias.

É importante ressaltar que o paciente se apresenta para a consulta focada em sua doença fisiológica, não valorizando outros problemas concomitantes. Por isso, sintomas como dor precordial, dispnéia, tosse e intolerância ao exercício devem ser questionados ativamente. Hábitos e antecedentes pessoais, incluindo os antecedentes de emergência, têm especial importância neste tópico.

O questionamento sobre diagnósticos prévios e uso de medicamentos também é essencial nesta avaliação clínica. Interrogação sobre alergias medicamentosas, efeitos adversos desencadeados por anestésicos em procedimentos hospitalares prévios e transfusões sanguíneas prévias também é importante.

Perguntas norteadoras da avaliação pré-operatória 

O cuidado pré-operatório deve ser centrado na pessoa. Com isso, o paciente deve ser protagonizar essa etapa, ser incluído e informado sobre todo o processo. 

Pensando nisso, a abordagem médica deve levar em conta aspectos e valores socioculturais do paciente, além de ser considerada a existência de uma rede de apoio. 

Algumas perguntas que podem ser realizadas para nortear o atendimento são: 

1. O indivíduo entende o processo pelo qual irá passar? Precisa de esclarecimentos?
2. O que não pode deixar de ser investigado?
3. Há necessidade de exames complementares? Quais?
4. Algum medicamento deve ser iniciado, mantido ou suspenso?
5. Existem recomendações que devem ser feitas à equipe cirúrgica? Quais?
6. Existe alguma intervenção pré-operatória que diminua o risco perioperatório?

A resposta a essas perguntas devem ser consideradas, sobretudo, para a escolha da melhor abordagem ao indivíduo. 

Distúrbios de coagulação: o que investigar na avaliação pré-operatória 

Os distúrbios de coagulação são condições que interferem diretamente na indicação da cirurgia. Pensando nisso, entender claramente se o paciente possui alguma patologia de coagulação é mandatório na avaliação. 

Segundo o Tratado de Medicina de Família e Comunidade, as perguntas que não podem deixar de ser feitas na avaliação incluem: 

• Alguma vez teve sangramento em excesso após morder lábios, língua ou mucosa oral?
• Apresenta equimoses grandes sem saber como surgiram? Se sim, qual o tamanho?
• Quantas vezes realizou extração dentária e qual foi o tempo mais prolongado de sangramento após uma extração? Voltou
  a sangrar no dia seguinte à extração?
• Já se submeteu a alguma cirurgia, inclusive procedimentos menores como biópsias de pele, por exemplo? Após estas
  intervenções demorou muito tempo para parar o sangramento? Alguma vez se formou equimose não habitual em ferida
  operatória?
• Possui sangramento menstrual excessivo? Tem anemia por conta deste sangramento?
• Teve algum problema médico nos últimos anos?
• Está tomando alguma medicação? Toma alguma medicação anticoagulante? Tem usado aspirina, antigripais ou antiinflamatórios nos últimos 10 dias?
• Tem algum parente sanguíneo com problemas hemorrágicos que necessitou de transfusão sanguínea devido ao
  sangramento anormal?

Exames subsidiários da avaliação pré-operatória

Vários estudos demonstrados que exames solicitados rotineiramente, não associados à indicação clínica específica, não beneficiam os pacientes, além de aumentarem os custos. Tal situação ocorre porque a maioria dos pacientes assintomáticos possui exames normais.

Apesar disso, geralmente os serviços possuem uma rotina de exames mínimos a serem solicitados antes da conclusão de qualquer procedimento.

Caso haja uma rotina de solicitação de exames pré-operatórios, ela deve se basear em exames de fácil realização, baixo custo e que sejam consensuais entre as equipes relacionadas com o cuidado do paciente. Exames mais específicos devem ser solicitados apenas após avaliação clínica e avaliação da indicação.

Avaliação geral do risco pré-operatório

A avaliação geral mais comumente realizada é baseada na classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA) .

Com isso, a mortalidade perioperatória do paciente classificado de acordo com os ASA’s :

• I 0,06 – 0,08%;
• II, 0,27 – 0,40%;
• III, 1,8 – 4,3%;
• IV, 7,8 – 23%; 
• V, 9,4 – 51%.

Outras pontuações de avaliação geral baseiam-se no grau de atividade do paciente, como de equivalente metabólico (Índice de atividade de Duke), atividades básicas e instrumentais de vida diária (ABVD e AIVD) e escalas oncológicas (ECOG e Karnofsky), também podem ser úteis na avaliação.

A avaliação dos riscos específicos deve englobar o risco cardíaco e a avaliação de todos os outros riscos clínicos pertinentes ao paciente e ao procedimento. Estudos apontam que, se for realizada apenas a avaliação de risco cardíaco, deixa-se de estimar mais de 50% do risco de o paciente morrer no pós-operatório. Veremos as previsões específicas adiante.

Após a avaliação dos riscos e da proposição de estratégias protetoras, o avaliador deve informar esses riscos ao paciente e fazer uma análise da relação risco-benefício do procedimento.

Essa avaliação, juntamente com todos os riscos, as estratégias protegidas e a análise de risco-benefício, devem ser ingeridas ao médico e ao anestesista.

Avaliação do risco cardiovascular para avaliação pré-operatória

A avaliação do risco de complicações cardíacas faz parte da avaliação clínica perioperatória. A expressão “complicações cardíacas pós-cirúrgicas” compreende a isquemia miocárdica, disfunção miocárdica aguda com congestão pulmonar e arritmias graves com instabilidade hemodinâmica. Estas complicações são a principal causa de mortalidade pós-operatória.

A avaliação do risco de complicações cardíacas perioperatórias deve levar em conta o tipo de cirurgia, o estado funcional e os fatores de risco cardiológicos apresentados pelo paciente.

Existem vários algoritmos simultâneos para esse fim, entre eles o índice de Goldman, o do American College of Physicians , o do American College of Cardiology e da American Heart Association, e o índice cardíaco cardíaco de Lee. Apesar de todos terem vantagens e proteção, é importante usar alguns deles para realizar a estratificação de risco.

 

O risco intrínseco baseia-se na taxa de complicações cardíacas presentes em cada tipo de procedimento e guarda-se bem com a porta cardíaca. A tabela abaixo mostra o risco intrínseco de complicações cardiovasculares de alguns procedimentos cirúrgicos.

Hipertensão Arterial Sistêmica: como manejar essa doença crônica

Espera-se que o clínico que realize uma avaliação compense as comorbidades do paciente, assim como oriente o manejo das medicações de uso recorrentes no período peri-operatórío. Pacientes de difícil compensação ambulatorial podem ser internados alguns dias antes do procedimento para compensação das comorbidades durante a internação.

Em casos mais complexos, pode haver necessidade de avaliação de outro especialista ou de acompanhamento do conjunto clínico geral no pós-operatório.

Apesar de a HAS ser uma das causas de suspensão e adiamento de muitas cirurgias, não existem evidências que embase essa conduta. Isso por que a HAS não controlada é considerada um preditor menor de riscos cardiovasculares, não modificando as recomendações. Pensando nisso, quando a HAS é acompanhada por outros riscos, como um aneurisma, para ter propostas de suspensão e investigação. 

Quanto às medicações, devem ser mantidos durante o período perioperatório. No entanto, medicações diuréticas devem ser suspensas na manhã da cirurgia. 

 

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Perguntas frequentes.

1. Qual é o objetivo da avaliação pré-operatória?
   Esclarecer possíveis complicações cirúrgicas, com a oportunidade de adiar a cirurgia para um momento mais oportuno.
2. Quais são as investigações necessárias?
   Anamnese e exame físico completos, juntamente com a avaliação de coagulopatias e risco cardiovascular.
3. Na HAS não controlada como deve ser a abordagem?
   Manutenção do procedimento, quando sem condições associadas, e das medicações.

Referências

1. Coleção Guia de Referência Rápida para Avaliação Pré-Operatória. Prefeitura da cidade do Rio de Janeiro.
2. Tratado de Medicina de Família e Comunidade (6). Formulário de Avaliação de Risco Cirúrgico da Secretaria Municipal de Saúde, disponível no link http://subpav.org/download/impressos/SMS035_Formulario_Risco_Cirurgico.pdf.
3. AVALIAÇÃO DO RISCO PRÉ-OPERATÓRIO. Pedro Montano dos Santos.