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O câncer de esôfago é um câncer que normalmente se apresenta de forma muito agressiva, e é dividido em duas entidades distintas, com diferentes fatores predisponentes, características histológicas e epidemiologia: o adenocarcinoma esofágico e o carcinoma escamocelular (CEC) do esôfago, que representam cerca de 96% de todas neoplasias malignas do esôfago.
Apesar das claras diferenças entre os dois principais tipos histológicos, ainda é objeto de estudo esclarecer quão diferentes devem ser os tratamentos entre o CEC e o adenocarcinoma gástricos.
SE LIGA NO CONCEITO! O câncer de esôfago é composto principalmente por 2 tipos histológicos, o adenocarcinoma esofágico e o câncer escamocelular.
Epidemiologia e fisiopatologia do Câncer de Esôfago
O câncer de esôfago apresenta alta incidência no mundo, principalmente em países como Japão, China, Singapura e Porto Rico, sendo que no Brasil consta entre os 10 cânceres mais incidentes. No mundo inteiro, a estimativa é de 572 mil novos casos e cerca de 508 mil mortes, já no Brasil a taxa de incidência varia entre 9,15 a 18,5 casos por 100.000 habitantes.
Nas regiões de alta incidência, principalmente no Leste da Ásia e da África, o carcinoma escamoso (ou espinocelular) é o mais comum entre os subtipos, contribuindo com até 96% dos casos de câncer de esôfago. A área do sul, sudeste e leste asiático que apresenta as maiores taxas mundiais de câncer de esôfago é conhecida como Cinturão do Câncer de Esôfago.
O CEC acomete principalmente homens negros e, em geral, o câncer surge nas porções cervical e torácica do esôfago, diferentemente do adenocarcinoma, que acomete preferencialmente homens brancos e surge no terço distal do esôfago.
No entanto, tem sido percebido, principalmente no mundo desenvolvido, um aumento gradativo do adenocarcinoma esofágico e redução da incidência de CEC. Isso é explicado pelos diferentes fatores predisponentes de cada tipo histológico de câncer esofágico.
Existem diferenças importantes nos fatores predisponentes dos tipos histológicos de câncer de esôfago. O CEC está relacionado a baixos indicadores socioeconômicos, cor negra, tabagismo, etilismo, alimentos ricos em nitratos e nitritos e consumo de bebidas quentes.
Nas regiões do globo com maiores incidências de CEC, sugere-se que fatores sociais e culturais contribuam para a união de diversos desses fatores, principalmente o tabagismo, etilismo e consumo de bebidas quentes que são prevalentes no leste africano e leste asiático.
A exposição à substâncias com potenciais mutagênicos, principalmente tabaco, álcool, nitrosaminas, bem como estresses físicos e químicos, como a esofagite por estase que ocorre nos pacientes com megaesôfago e consumo de bebidas demasiadamente quentes, induz um processo de perda de genes, principalmente a perda do p53 e p16/INK4a, que são genes supressores de tumor.
Com a perda da ação destes genes, ocorre desregulação do processo de multiplicação celular, reparo de defeitos no genoma e indução de apoptose, o que acaba resultado na multiplicação desregulada de células que não obedecem ao ciclo celular normal e somam diversas mutações e heterogeneidade entre elas, caracterizando o câncer.
Por outro lado, o adenocarcinoma esofágico tem crescido no mundo ocidental, hoje correspondendo a mais de 60% dos casos de câncer de esôfago nos Estados Unidos. Ele se correlaciona mais com população branca, obesidade, doença do refluxo gastroesofágico, esôfago de Barret, consumo de álcool e tabagismo.
HORA DA REVISÃO! Esôfago de Barret é uma metaplasia que substitui o epitélio pavimentoso normal do esôfago por epitélio colunar do tipo intestinal.
Além da associação com etilismo e tabagismo, há também o refluxo gastroesofágico que induz a progressão da metaplasia que leva ao esôfago de Barret, com aquisição gradual de alterações genéticas e epigenéticas, de forma que a metaplasia intestinal do esôfago já tem mais semelhanças genéticas com o adenocarcinoma esofágico do que com o epitélio esofagiano saudável, configurando o esôfago de Barret como uma lesão pré-maligna do adenocarcinoma. Molecularmente, isso é observado através de mutações do p53, alterações dos genes c-ERB-B2, ciclina D1, ciclina E, entre outras alterações possíveis, que resultam em um processo de desregulação da sobrevivência celular semelhante ao processo descrito acima na fisiopatologia do CEC.
SE LIGA! Em caso de suspeita clínica de câncer de esôfago, o perfil epidemiológico do paciente é um ótimo indicativo do tipo histológico do tumor. Um paciente negro, do sexo masculino, com situação socioeconômica desfavorável, tabagista de longa data e etilista possui chance muito maior de apresentar um CEC do que um paciente branco, de classe média, obeso com história de doença do refluxo gastroesofágico.
SE LIGA NO CONCEITO! Lembre-se que o câncer normalmente é o resultado de uma célula normal que sofreu diversas alterações genéticas e epigenéticas em decorrência de insultos que se acumulam com o tempo, não obedecendo às regulações normais do ciclo celular, com tendência a acumular mutações sem induzir reparos adequados ou induzir apoptose da célula defeituosa, resultando finalmente em células muito diferentes entre si, com multiplicação desenfreada e tendência a não respeitar os limites histológicos dos tecidos vizinhos, podendo invadi-los.
Classificação do Câncer de Esôfago
Como já foi dito acima, os tumores de esôfago podem ser classificados em benignos e malignos, e ainda em epiteliais e não epiteliais. Tumores benignos do esôfago são muito raros e podem ter várias origens histológicas, correspondendo a menos de 1% dos tumores esofagianos. Abaixo é possível ver uma tabela com a classificação histológica:
