Área: Clínica-cirúrgica oncológica e ginecologia

Autores: Júlia Magalhães Guitzel

Revisor(a): Gabriela Chaves Celino

Orientador(a): Dr Jorge Bastos

Liga Acadêmica de Cirurgia da Bahia – LACIR

Apresentação do caso clínico

Paciente do sexo feminino, 54 anos, parda, casada, comerciante, católica, natural e procedente da cidade de Salvador, Bahia, chegou no ambulatório de clínica médica para uma consulta de rotina após 5 anos sem avaliação médica.

Paciente relata que nos últimos 5 meses tem sentido certo cansaço e ainda mais dificuldade para realizar tarefas do seu dia-a-dia, como varrer o chão e subir a ladeira da rua para chegar em casa, o que tem a deixado muito frustrada e desanimada. Ademais, também mencionou insônia e fogacho. Os sintomas têm sido bem tolerados pela paciente, mas mesma tem receio de que aumentem a frequência.

Paciente hipertensa em uso de Losartana, negou diabetes e dislipidemia. Refere consumo de álcool nos finais de semana desde os 20 anos, fazendo uso de 2 latas de cerveja, nega tabagismo e relata sedentarismo.

Paciente nega alergias, internações e hematotransfusões, relata ter passado por duas cesárias (há 30 e 32 anos), negou outras cirurgias.

Menopausa aos 50 anos, possui vida sexual ativa. G2 P2 A0, todos os partos cesárias. Menarca aos 12 anos, com 3 parceiros sexuais durante a vida.

Como histórico familiar, tem pai diabético e hipertenso, mãe falecida por câncer de mama aos 68 anos de idade. Marido teve diagnóstico de hepatite B há um ano e está em tratamento. Filhos hígidos.

Ao exame físico, a paciente encontrava-se em bom estado geral, lúcida e orientada em        tempo e espaço, hidratada, hipocorada (++/IV), eupneica, acianótica, anictérica.

Altura de 160 cm, peso de 70 kg e IMC de 27,3. Frequência cardíaca de 80 bpm, tensão arterial de 150/100 mmHg e frequência respiratória de 18 ipm.

Ao exame cardiovascular apresentou precórdio calmo, íctus não palpável, bulhas rítmicas e normofonéticas em dois tempos, sem extrassístoles ou sopros. Ao exame do aparelho respiratório, murmúrios vesiculares bem distribuídos em ambos os hemitórax, som claro pulmonar. Abdome globoso as custas de panículo adiposo, ruídos hidroaéreos audíveis nos quatro quadrantes sem visceromegalias, fígado e baço não palpáveis e indolor à palpação superficial e profunda. Apresenta discreto edema e presença de talangectasias em membros inferiores.

Ao exame ginecológico, exame especular e toque vaginal sem alterações. Mamas simétricas, sem retrações e sem drenagem de secreções pelos mamilos, espontânea ou à pressão. Presença de nódulo de mais ou menos 2 cm de diâmetro, localizado no quadrante lateral superior da mama direita, indolor a palpação e de consistência firme. Não se detecta linfonodomegalia à palpação das axilas.

A paciente foi orientada a realizar exames laboratoriais, no qual apresentou uma queda no número de hematócritos (32%) e hemoglobina (9,8 g/dL) e um aumento de PTH (149 pg/mL) e FSH (110 mUI/mL)

 Na mamografia, o principal achado foi a presença de um nódulo irregular de alta densidade radiológica, com margens espiculadas, apresentando microcalcificações de permeio, localizado no quadrante súperolateral da mama direita, medindo cerca de 21,0 x 9,0 mm. Regiões axilares livres, sem evidências de linfonodomegalias. Mama esquerda sem alterações dignas de nota.

A paciente também fez ressonância magnética confirmando o nódulo. A equipe médica, contudo, já possui o diagnóstico e está pronta para revelar à paciente e sua família, assim como para discutir o tratamento que será realizado.

Exemplo de mamografia da mama direita, evidenciando nódulo irregular de alta densidade.

Exemplo de ressonância magnética em corte axial, exibindo o nódulo da mama direita.

Questões para orientar a discussão           

1. Quais características esse nódulo possui que tornam a suspeita maligna?

2. Quais sinais e sintomas poderiam ser relatados pela paciente?

3. Quais são os métodos de rastreamento de câncer de mama?

4. Em qual categoria do Bi-Rads a paciente em questão se encontra?

5. Quais são os possíveis tratamentos para câncer de mama? Explique dividindo-os em seus estágios.

Respostas

1. Como visualizado na mamografia, o nódulo possui alta densidade radiológica, com formato irregular e margens espiculadas, apresentando microcalcificações de permeio. Sua localização também o torna suspeito de malignidade, já que o quadrante súperolateral da mama possui um maior índice de câncer.

2. Pacientes com câncer de mama podem apresentar como sinais e sintomas, massas palpáveis, linfonodomegalias nas axilas, dores na mama, secreção mamilar, assimetria entre as mamas, aspecto casca de laranja (onde a mama se encontra mais áspera, com mudança de coloração para o alaranjado e há o aparecimento de pontos pretos).

3. Os principais métodos de rastreamento do câncer de mama são o autoexame, o exame clínico e o exame de imagem. No autoexame se é observado o tamanho das mamas, sua simetria, contorno, a pele, condição do mamilo e é realizada também a palpação. Durante o exame clínico são observados o parênquima mamário, o complexo areolopapilar, envelope de pele e linfonodos axilares e supraclaviculares. O exame de imagem vai depender da idade da paciente, em mulheres mais jovens (abaixo de 40 anos), por possuir mama mais densa se utiliza a ultrassonografia, já em mulheres mais velhas, a mama apresenta maior quantidade de tecido adiposo, dessa forma o nódulo é melhor visualizado na mamografia.

4. A paciente em questão se encontra na categoria Bi-Rads 5

5.  Câncer de mama nos estágios I e II, como tratamento se é utilizada a cirurgia conservadora ou mastectomia, podendo-se fazer uso da radioterapia e uma possível reconstrução mamária. No estágio III, é realizada a quimioterapia, a cirurgia conservadora, mastectomia e possível radioterapia. No estágio IV do câncer de mama, deve-se considerar os cuidados paliativos.