Ginecologia

Caso Clínico de Endometriose | Ligas

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Identificação do paciente

JLP, 20 anos, natural e procedente de Salvador/BA, estudante, branca, católica, solteira.

Grau de informação: Bom

Queixa principal

 “Dor durante a relação sexual há 4 meses”

História da doença Atual (HDA)

Paciente refere que vem sentindo dispareunia de profundidade há 6 meses, sem outros sintomas associados. Além disso, nega fatores de piora ou melhora da dor e afirma que tal sintoma vem influenciando no seu relacionamento, já que não consegue ter relações sexuais devido à dor de forte intensidade.

Antecedentes pessoais, familiares e sociais

Antecedentes menstruais: Menarca aos 13 anos com ciclos regulares de 30d/ 4d/ +++/IV, refere dismenorréia nos primeiros dias do ciclo. DUM: há 10 dias

Antecedentes sexuais: Primeira relação sexual aos 16 anos de idade, paciente possui relacionamento estável, vida sexual ativa com uso de preservativos, G0P0A0. Libido e orgasmo ausentes, nega sinusiorragia. Nega histórico prévio de ISTS’s, alergias, cirurgias e outras doenças crônicas e da infância. Possui cartão vacinal atualizado.

Hábitos de vida: nega etilismo e tabagismo. Faz prática de exercícios físicos regularmente e possui alimentação balanceada com acompanhamento nutricional.

Antecedentes familiares: Pais vivos e com saúde aparente, avó materna portadora de hipertensão arterial e avó paterna falecida por câncer de mama.

Antecedentes sociais: mora com seus pais e possui boa relação com eles e com sua irmã. Está em um relacionamento estável há 4 anos, porém refere que a dispareunia vem influenciando negativamente no seu namoro. Além disso, é estudante de psicologia, possui boa relação com colegas e afirma que faz acompanhamento psicológico semanal. Mora em condomínio residencial e com boas condições de saneamento básico.

Exame físico

Ectoscopia: bom estado geral e nutricional, lúcida e orientada no tempo e no espaço. Corada, hidratada, acianótica, anictérica, fácies atípicas.

Mamas: mamas simétricas, médio volume, cônicas, sem abaulamentos ou retrações, ausência de nódulos, Descarga papilar negativa. Gânglios axilares e claviculares não palpados.

Abdome: plano, flácido, indolor a palpação superficial e profunda, sem visceromegalias.

Genitália: monte de vênus trófico, lábios externos, lábios internos com ausência de lesões, escoriações ou massas, vulva tricotomizada, coaptada, vestíbulo róseo, meato uretral tópico, hímen rôto, sem prolapsos, colo tamanho normal e aparentemente epitelizado, orifício externo circular, teste de Schiller negativo.

Ao toque: Períneo suficiente (justo para dois dedos), ao toque combinado útero em RVF, com volume normal, móvel e indolor à mobilização. Presença de nódulos múltiplos palváveis e dor à mobilização do fundo de saco posterior.

Suspeitas diagnósticas

  • Endometriose
  • DIP-doença inflamatória pélvica

Exames complementares

USG transvaginal: é o primeiro exame de escolha, devido a disponibilizade nas unidades de saúde e ao baixo custo. É importante ressaltar que ela só contribui quando ocorre a endometriose de ovário (cistos endometriosos). Não possui uma sensibilidade para focos mínimos de endometriose.

RM pode ser feita para o estadiamento do grau da lesão.

  • ESTÁGIO 1 (doença mínima): implantes isolados e sem aderências significativas
  • ESTÁGIO 2 (doença leve): implantes superficiais com menos de 5 cm, sem aderências significativas
  • ESTÁGIO 3 (doença moderada): múltiplos implantes, aderências peritubárias e periovarianas evidentes
  • ESTÁGIO 4 (doença grave): múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas e aderências densas e firmes

Diagnóstico

O diagnóstico vai ser dado com base na história clínica da paciente de dispareunia e no achado do exame físico que corresponde a dor à palpação do fundo de saco (conhecido como grito de Douglas). Além disso, paciente se encontra em idade reprodutiva, é nulípara e não possui alterações do fluxo menstrual. Tais achados são sugestivos de endometriose e podem ser confirmadas através de uma USG transvaginal que evidenciará presença de nódulos. Ademais, a ressonância magnética pode ser feita para estadiamento.

A endometriose é uma doença benigna e estrogênio-dependente que se caracteriza pela saída do endométrio do leito uterino para fora do útero. Esses focos de endométrio ectópico respondem da mesma forma do seu habitual aos hormônios como estrogênio e progesterona. A dispareunia ocorre devido à presença de nódulos em fundo de saco, causando processo inflamatório, com liberação de células inflamatórias que levam a fibrose dos tecidos de sustentação do útero que ficam endurecidos.

Discussão do caso de Endometriose

1. O que significa: Dispareunia de profundidade e como se classifica?

Dispareunia corresponde à dor nas relações sexuais, causadas pela presença de inflamação. Pode ser superficial: quando ocorre no início da relação sexual, sendo mais comum em mulheres no climatério devido ao ressecamento vaginal ou profunda: depois da penetração, sendo comum na endometriose e causada pela presença de nódulos em fundo de saco que levam ativação inflamatória e fibrose.

2. Cite 2 diagnósticos diferenciais:

Doença inflamatória pélvica

Patologias estrogênio-dependentes como Leiomiomas

3. Que exames confirmariam sua suspeita?

Ultrassom transvaginal seria o primeiro exame de escolha, principalmente porque a paciente possui nódulos palpáveis no fundo de saco. Depois disso, pode ser realizada a ressonância magnética com o intuído de estadiamento do grau da paciente.

4. Quais os tratamentos disponíveis para esta doença? Para esta paciente, qual tratamento seria mais apropriado?

Anticoncepcional combinado ou apenas com progesterona (minipílulas), sendo que os segundos devem ter maior assiduidade em relação aos horários diários. Caso a paciente apresente restrições para o uso de anticoncepcional, podem ser usadas as injeções.

5. Quais os fatores de risco e proteção para esta doença?

Como é uma doença estrógeno-dependente, os fatores de risco constituem os que aumentam a exposição ao estrógeno, ou seja, pacientes em idade reprodutiva, nulíparas e que nunca amamentaram, sedentarismo (leva ao sobrepeso consequentemente ao aumento do tecido celular subcutâneo e maior produção de estroma a nível periférico). Já os fatores de proteção configuram: gravidez, amamentação, climatério.

6. Qual sua incidência?

10 a 15% da população feminina

7. Quais as sequelas da doença?

A principal é a infertilidade. Isso ocorre porque a endometriose causa inflamação das trompas (hidrosalpinge), faz com que a movimentação ciliar seja reduzida, compromete a função espermática levando fagocitose dos espermatozóides. Todo esse quadro gera um cenário desfavorável para que haja fecundação.

Conclusão

A paciente possui um quadro de endometriose e para a escolha do tratamento mais eficaz e menos invasivo é importante levar em consideração algumas questões como: idade, planejamento de gravidez futura, estadiamento, queixas clínicas, antecedentes patológicos da paciente também.

A partir disso, o tratamento mais adequado seria o uso de anticoncepcionais orais combinados ou contendo apenas progesterona (minipílulas). Caso essa paciente apresente restrições para o uso oral, pode-se utilizar injeções, implantes, DIU hormonal, entre outros.

Ao utilizar esses hormônios, ocorrerá inibição do eixo hipotálamo- hipófise-gônada, consequentemente reduzindo a estimulação para liberação de estrogênio. Como a doença é dependente de estrogênio, tem-se uma redução dos sintomas.

Autores, revisores e orientadores:

Liga: Libahm- @instagram

Autor(a) : Larissa Cedraz – @instagram

Revisor(a):  Luana Kelly Marques Villafuerte@instagram

Orientador(a): Blenner Mateus- @instagram

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências

 Semiologia Médica – Celmo Celeno Porto – 7ª Edição. 2013. Editora Guanabara Koogan.