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Caso Clínico | Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma (REMIT)

Caso Clínico | Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma (REMIT)

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Confira um caso clínico completo de Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma (REMIT). Bons estudos!

Identificação do paciente

J.H.C., 44 anos, sexo feminino, natural e procedente de Feira de Santana-BA.

História da doença Atual (HDA)

Paciente encontra-se na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital LBCC para recuperação pós-operatória de uma histerectomia abdominal total, realizada há 12 horas.

A paciente possui o diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica há 05 anos e Diabetes Melitus tipo 2 há 10 anos, em uso regular de captopril e metformina. A cirurgia foi de caráter eletivo e teve como indicação a ocorrência de hemorragias frequentes e refratárias devido a miomas uterinos.

A mesma relata que há 03 anos vem apresentando ciclos menstruais irregulares, associados a menorragia e dor em hipogástrio. Após o diagnóstico de leiomiomas uterinos, iniciou o uso contínuo de Anticoncepcional oral e Ácido Tranexâmico.

Contudo, a paciente apresentou uma piora do quadro há 02 meses, relatando dispareunia e sangramento vaginal anormal, sendo encaminhada pelo seu ginecologista para tratamento cirúrgico.

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Exame físico

  • Geral: Paciente em regular estado geral, lúcida e orientada no tempo e no espaço, emagrecida, mucosas normocrômicas (++/IV), escleras anictéricas e afebril.
  • Dados vitais: PR = 125bpm, FR = 23ipm, Tax = 36,3°C, TA = 95x60mmHg.
  • Pele e fâneros: pele fria.
  • Aparelho respiratório: tórax em formato normal, simétrico, sem regiões de hipersensibilidade, com expansibilidade e frêmito toracovocal preservados bilateralmente. À percussão, som claro pulmonar. Murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios.
  • Aparelho cardiovascular: precórdio calmo, ausência de impulsões visíveis. Ictus cordis palpável no 5° EIC, na linha hemiclavicular esquerda. Bulhas taquicárdicas e normofonéticas em dois tempos. Ausência de sopros.
  • Abdome: à inspeção, abdome plano, cicatriz umbilical intrusa, ausência de lesões cutâneas, circulação colateral ou herniações. Presença de cicatriz com aproximadamente 10cm em região hipogástrica, tipo Pfannenstiel, associada a hiperemia adjacente e saída de secreção serosa em baixo volume. Na ausculta, ruídos hidroaéreos abolidos, sem sopros arteriais. À percussão, abdome timpânico difusamente, mas não realizada na região da lesão. Presença de macicez em loja hepática e espaço de Traube livre. Palpações superficial e profunda não realizadas.
  • Demais sistemas sem alterações. 

Exames Complementares

Hemograma Resultado Valor de referência
Hemácias 4,5 milhões/mm³ 3,9 – 5,4 milhões/mm³
Hemoglobina 13 g/dL 12 – 15 g/dL
Hematócrito 39% 37 – 49%
Leucócitos 24.300 céls/mm³ 5.000 – 10.000 céls/mm³
Bastões 4% 0 a 4%
Neutrófilos 70,7% 40 a 75%
Plaquetas 400 mil/mm³ 140 – 440 mil/mm³
Eletrólitos Resultado Valor de referência
Sódio (Na) 160 mmol/L 135 – 145 mmol/L
Potássio (K) 5,8 mmol/L 3,5 – 5,5 mmol/L
Magnésio (Mg) 1,6 mg/dL 1,6 – 2,4 mg/dL
Cálcio (Ca) 9,6 mmol/L 8,7 – 10,7 mmol/L
  Resultado Valor de referência
Lactato 2,4 mmol/L 0,3 – 2,4 mmol/L

Pontos de Discussão sobre o caso de REMIT

  • Como se dá a resposta orgânica ao trauma operatório?
  • Qual a importância da REMIT para o reparo da lesão?
  • Quais as alterações manifestadas pelo paciente?
  • Quais fatores externos podem influenciar a resposta metabólica?

5. Discussão do caso de REMIT

A resposta endócrino, metabólica e imunológica ao trauma é o mecanismo no qual o indivíduo busca restaurar a sua função orgânica, por meio da cicatrização da ferida. Vale ressaltar que esse trauma pode ser de diversas origens, como fraturas, queimaduras, infecções ou cirurgias, como é o caso da paciente J.H.C.Com isso, tem-se que essa resposta orgânica é influenciada pelos componentes biológicos da agressão. Sendo três tipos principais de componentes: primários, secundários e associados.

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Os componentes primários ocorrem devido exclusivamente a ação física do trauma sobre o organismo, e nunca podem ser eliminados. Os componentes secundários ocorrem como consequência da ação dos componentes primários ou de outros componentes secundários sobre o próprio organismo, por meio de uma retroalimentação positiva. Finalmente, a existência de componentes associados depende exclusivamente das condições clínicas e individuais de cada paciente. Por isso, a condição metabólica prévia do paciente influencia a intensidade da resposta pós-agressiva.

Imagem de uma Esquematização da fisiopatologia do trauma operatório
Fonte: Clínica Cirúrgica, 2008.

A resposta metabólica frente aos componentes biológicos primários depende tanto da intensidade do trauma cirúrgico, quanto da conduta adotada pelo cirurgião, pois estes determinarão o grau e a duração da lesão, e consequentemente, a resposta orgânica do indivíduo.  

Por conta da lesão tecidual provocada pelo trauma, há alterações da permeabilidade da membrana celular e do protoplasma, com liberação de substâncias intracelulares, principalmente as citocinas, como a TNF, PAF, IL-1 e IL-6, que contribuem para formação da resposta inflamatória ao traumatismo. Além disso, há ainda o recrutamento de leucócitos para o local da lesão, como os neutrófilos e macrófagos, no intuito de promover o reparo da lesão a partir da liberação de espécies reativas de oxigênio e mais citocinas pró-inflamatórias, bem como fagocitando corpos estranhos presentes na área lesada.

Entretanto, vale ressaltar que somente 25% de todos os neutrófilos do organismo se encontram na circulação sanguínea, enquanto que o restante se localiza aderido ou próximo às paredes dos vasos e na medula óssea. Assim, logo após o estímulo nocivo causado pelo trauma e o consequente recrutamento de neutrófilos, há uma neutrofilia decorrente da mobilização desses neutrófilos localizados aderidos ou próximos às paredes dos vasos sanguíneos. Mas por volta do 3º dia de pós-operatório, há uma leve neutropenia transitória devido ao esgotamento desses neutrófilos que migraram para os tecidos lesados. Já em uma fase mais tardia de pós-operatório, entre o 5º e 10º dia, observa-se uma nova neutrofilia, decorrente da maturação e deslocamento dos neutrófilos localizados na medula óssea, e por isso, normalmente vem acompanhada de um desvio à esquerda. Como observa-se no caso de J.H.C., ela se encontra na primeira fase da neutrofilia.

Com essa ativação do sistema imune afim de se estabelecer a resposta inflamatória para a lesão, o paciente pode apresentar sinais clínicos. Os sinais cardinais da inflamação podem se fazer presente no local do trauma, são eles o calor, rubor, dor, edema e perda de função, originados principalmente pela vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e presença de citocinas. O paciente ainda pode apresentar a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), caracterizada pela presença de pelo menos 2 das seguintes condições: temperatura > 38ºC ou < 36ºC; frequência cardíaca > 90 bpm; frequência respiratória > 20 ipm ou PaCo2 <32 mmHg; leucócitos > 12.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou bastonetes > 10%. No caso de J.H.C., ela apresentava tanto os sinais flogísticos da inflamação, como também a SIRS, já que possuía 3 das condições necessárias para essa síndrome.

O paciente ainda pode apresentar um sequestro de fluidos seja por possíveis hematomas e hemorragias ou devido ao simples aumento da permeabilidade vascular, que causa perda do plasma sanguíneo para a área traumatizada, gerando um edema traumático. Esse sequestro de fluidos provoca uma redução do volume de sangue circulante, gerando repercussões hemodinâmicas, como a redução do débito cardíaco e do retorno venoso central e vasoconstricção periférica, que impõe a necessidade de redistribuição do fluxo sanguíneo, priorizando as áreas como o coração e o cérebro. Além disso, essa instabilidade hemodinâmica provoca alterações endócrinas, com o aumento da secreção do hormônio antidiurético e da aldosterona.

As alterações causadas pelos componentes primários, ou seja, as próprias lesões, são percebidas pelo hipotálamo, e este promove diferentes respostas neuroendócrinas, que são de fundamental importância para a resposta orgânica como um todo. Diante disso, o estado metabólico prévio do paciente é quem influencia na intensidade dessas respostas.  Essas se baseiam no aumento da oferta de oxigênio, no aumento do volume circulante efetivo e na hiperglicemia.

Diversos são os mecanismos que o organismo utiliza para aumentar os níveis de glicose. Ele se utiliza da glicogenólise, ou seja, a quebra de glicogênio, que tem os seus estoques depletados em 24 horas. Com isso, há também uma redução da glicogênese e um aumento da neoglicogênese, que vai se utilizar aminoácidos e glicerol para a produção de novas moléculas de glicose.

Fases da REMIT:

A resposta metabólica ao trauma se divide em duas fases: a fase Ebb e a fase Flow.

A fase inicial, ou Ebb, se inicia logo após a agressão e possui uma duração de cerca de 2 a 3 dias. Ela é marcada por uma considerável instabilidade hemodinâmica, sendo marcada por uma redução do fluxo sanguíneo e débito cardíaco, hipotensão, aumento da resistência vascular periférica, que como já mencionado anteriormente, tem o intuito de priorizar o fluxo para o coração e o cérebro. Há ainda uma redução da insulina, aumento das catecolaminas e uma redução do gasto energético e da temperatura corporal, tendo em vista que além da instabilidade hemodinâmica, o organismo necessita de energia para responder à lesão sofrida. Além disso, há também um aumento da glicemia causado principalmente pela glicogenólise.

Já a fase Flow se dá por uma resposta hiperdinâmica à agressão, marcada por um hipermetabolismo. Nessa fase, a hiperglicemia ocorre principalmente devido à proteólise e lipólise. Há ainda uma retenção hídrica e diminuição da resistência vascular periférica, assim como redução progressiva das catecolaminas e aumento da insulina.

Essa fase ainda pode ser dividida em 4 etapas:

  1. Corticoadrenérgica (de 2 a 5 dias) à marcada pelo catabolismo e hipermetabolismo;
  2. De transição (1 a 2 dias) à há uma redução do catabolismo;
  3. Anabolismo precoce (3 a 12 dias) à já se inicia a deposição de gorduras;
  4. Anabolismo tardio (meses) à balanço energético positivo.
Fonte: Basile-Filho, 2001.

Alterações endócrinas:

O aumento da secreção do hormônio antidiurético se dá a partir da percepção da diminuição da volemia e aumento da osmolaridade do sangue, e se mantem elevado até o 4º a 5º dia de pós-operatório. Ele promove a aumento da volemia, por meio da reabsorção hídrica e consequente diminuição da diurese. Além disso, ele também é responsável pelo aumento da glicogenólise e gliconeogênese e pela vasoconstricção esplâncnica.

Já o aumento da produção de cortisol dura apenas 4 a 12 horas e é proporcional ao grau de estresse. Ele tem como funções auxiliar as catecolaminas na lipólise e promover a proteólise, mobilizando aminoácidos da musculatura esquelética para a gliconeogênese e cicatrização de feridas.

A aldosterona é estimulada pelo Sistema Nervoso Autônomo e pelo aumento do potássio liberado com a lesão celular causada pelo trauma. Esse hormônio contribui para a retenção hídrica e diminui a excreção de sódio, além de aumentar a excreção de potássio, a fim de normalizar seus níveis séricos, e de H+. No caso, J.H.C. possui níveis ainda elevados de potássio devido ao trauma recente e um Lactato no nível superior de normalidade, indicando sofrimento tecidual também recente.

Sobre as catecolaminas, a adrenalina e a noradrenalina têm seus níveis aumentados por ate 48 horas. devido a instabilidade do paciente na fase Ebb, elas promovem:

  • Taquicardia, no intuito de aumentar o débito cardíaco;
  • Taquipneia, buscando elevar os níveis de oxigênio;
  • Atividade plaquetária, ativando o sistema de coagulação;
  • Vasoconstricção, em busca de reduzir sangramentos e direcionar o fluxo sanguíneo para as regiões prioritárias;
  • Redução da síntese de insulina, com o intuito de aumentar a disponibilidade de glicose.

Já na fase flow, as catecolaminas estimulam o hipermetabolismo, promovendo:

  • Glicogenólise;
  • Proteólise;
  • Lipolise;
  • Resistência a insulina.

O glucagon também aumenta sua secreção independentemente dos níveis de glicose, estimulando a glicogenólise e a gliconeogênese. Já a insulina tem seus níveis reduzidos durante a fase Ebb, devido ao seu caráter anabólico, e na fase Flow possui sua resistência aumentada.

6. Objetivos de aprendizados/competências

  • Compreender as fases da resposta do organismo frente ao insulto sofrido;
  • Contextualizar as alterações apresentadas pela paciente devido à REMIT;
  • Reforçar conhecimentos que devem ser aplicados e onde poderemos atuar para evitar complicações no pós-operatório;

Autor: Lucas Calixto de Almeida Correia

Confira o vídeo sobre REMIT:

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