Confira um caso clínico completo de Resposta Endócrina, Metabólica e Imunológica ao Trauma (REMIT). Bons estudos!
Identificação do paciente
J.H.C., 44 anos, sexo feminino, natural e procedente de Feira de Santana-BA.
História da doença Atual (HDA)
Paciente encontra-se na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital LBCC para recuperação pós-operatória de uma histerectomia abdominal total, realizada há 12 horas.
A paciente possui o diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica há 05 anos e Diabetes Melitus tipo 2 há 10 anos, em uso regular de captopril e metformina. A cirurgia foi de caráter eletivo e teve como indicação a ocorrência de hemorragias frequentes e refratárias devido a miomas uterinos.
A mesma relata que há 03 anos vem apresentando ciclos menstruais irregulares, associados a menorragia e dor em hipogástrio. Após o diagnóstico de leiomiomas uterinos, iniciou o uso contínuo de Anticoncepcional oral e Ácido Tranexâmico.
Contudo, a paciente apresentou uma piora do quadro há 02 meses, relatando dispareunia e sangramento vaginal anormal, sendo encaminhada pelo seu ginecologista para tratamento cirúrgico.
Exame físico
- Geral:
Paciente em regular estado geral, lúcida e orientada no tempo e no espaço,
emagrecida, mucosas normocrômicas (++/IV), escleras anictéricas e afebril. - Dados
vitais: PR = 125bpm, FR = 23ipm, Tax = 36,3°C, TA = 95x60mmHg. - Pele
e fâneros: pele fria. - Aparelho
respiratório: tórax em formato normal, simétrico, sem regiões de
hipersensibilidade, com expansibilidade e frêmito toracovocal preservados
bilateralmente. À percussão, som claro pulmonar. Murmúrio vesicular bem
distribuído, sem ruídos adventícios. - Aparelho
cardiovascular: precórdio calmo, ausência de impulsões visíveis. Ictus cordis palpável no 5° EIC, na
linha hemiclavicular esquerda. Bulhas taquicárdicas e normofonéticas em dois
tempos. Ausência de sopros. - Abdome:
à inspeção, abdome plano, cicatriz umbilical intrusa, ausência de lesões
cutâneas, circulação colateral ou herniações. Presença de cicatriz com
aproximadamente 10cm em região hipogástrica, tipo Pfannenstiel, associada a hiperemia
adjacente e saída de secreção serosa em baixo volume. Na ausculta, ruídos
hidroaéreos abolidos, sem sopros arteriais. À percussão, abdome timpânico
difusamente, mas não realizada na região da lesão. Presença de macicez em loja
hepática e espaço de Traube livre. Palpações superficial e profunda não
realizadas. - Demais
sistemas sem alterações.
Exames Complementares
| Hemograma | Resultado |
Valor de referência |
| Hemácias |
4,5 milhões/mm³ |
3,9 – 5,4 milhões/mm³ |
| Hemoglobina |
13 g/dL |
12 – 15 g/dL |
| Hematócrito | 39% |
37 – 49% |
| Leucócitos |
24.300 céls/mm³ |
5.000 – 10.000 céls/mm³ |
| Bastões | 4% | 0 a 4% |
| Neutrófilos | 70,7% |
40 a 75% |
| Plaquetas |
400 mil/mm³ |
140 – 440 mil/mm³ |
| Eletrólitos | Resultado |
Valor de referência |
| Sódio (Na) |
160 mmol/L |
135 – 145 mmol/L |
| Potássio (K) |
5,8 mmol/L |
3,5 – 5,5 mmol/L |
| Magnésio (Mg) |
1,6 mg/dL |
1,6 – 2,4 mg/dL |
| Cálcio (Ca) |
9,6 mmol/L |
8,7 – 10,7 mmol/L |
| Resultado |
Valor de referência |
|
| Lactato |
2,4 mmol/L |
0,3 – 2,4 mmol/L |
Pontos de Discussão sobre o caso de REMIT
- Como
se dá a resposta orgânica ao trauma operatório? - Qual
a importância da REMIT para o reparo da lesão? - Quais
as alterações manifestadas pelo paciente? - Quais
fatores externos podem influenciar a resposta metabólica?
5. Discussão do caso de REMIT
A resposta endócrino, metabólica e imunológica ao trauma é o mecanismo no qual o indivíduo busca restaurar a sua função orgânica, por meio da cicatrização da ferida. Vale ressaltar que esse trauma pode ser de diversas origens, como fraturas, queimaduras, infecções ou cirurgias, como é o caso da paciente J.H.C.Com isso, tem-se que essa resposta orgânica é influenciada pelos componentes biológicos da agressão. Sendo três tipos principais de componentes: primários, secundários e associados.
Os componentes primários ocorrem devido exclusivamente a ação física do trauma sobre o organismo, e nunca podem ser eliminados. Os componentes secundários ocorrem como consequência da ação dos componentes primários ou de outros componentes secundários sobre o próprio organismo, por meio de uma retroalimentação positiva. Finalmente, a existência de componentes associados depende exclusivamente das condições clínicas e individuais de cada paciente. Por isso, a condição metabólica prévia do paciente influencia a intensidade da resposta pós-agressiva.
A resposta metabólica frente aos componentes biológicos primários depende
tanto da intensidade do trauma cirúrgico, quanto da conduta adotada pelo
cirurgião, pois estes determinarão o grau e a duração da lesão, e
consequentemente, a resposta orgânica do indivíduo.
Por conta da lesão tecidual provocada pelo trauma, há alterações da
permeabilidade da membrana celular e do protoplasma, com liberação de substâncias
intracelulares, principalmente as citocinas, como a TNF, PAF, IL-1 e IL-6, que
contribuem para formação da resposta inflamatória ao traumatismo. Além disso,
há ainda o recrutamento de leucócitos para o local da lesão, como os neutrófilos
e macrófagos, no intuito de promover o reparo da lesão a partir da liberação de
espécies reativas de oxigênio e mais citocinas pró-inflamatórias, bem como
fagocitando corpos estranhos presentes na área lesada.
Entretanto, vale ressaltar que somente 25% de todos os neutrófilos do
organismo se encontram na circulação sanguínea, enquanto que o restante se
localiza aderido ou próximo às paredes dos vasos e na medula óssea. Assim, logo
após o estímulo nocivo causado pelo trauma e o consequente recrutamento de
neutrófilos, há uma neutrofilia decorrente da mobilização desses neutrófilos
localizados aderidos ou próximos às paredes dos vasos sanguíneos. Mas por volta
do 3º dia de pós-operatório, há uma leve neutropenia transitória devido ao
esgotamento desses neutrófilos que migraram para os tecidos lesados. Já em uma
fase mais tardia de pós-operatório, entre o 5º e 10º dia, observa-se uma nova
neutrofilia, decorrente da maturação e deslocamento dos neutrófilos localizados
na medula óssea, e por isso, normalmente vem acompanhada de um desvio à
esquerda. Como observa-se no caso de J.H.C., ela se encontra na primeira fase
da neutrofilia.
Com essa ativação do sistema imune afim de se estabelecer a resposta
inflamatória para a lesão, o paciente pode apresentar sinais clínicos. Os
sinais cardinais da inflamação podem se fazer presente no local do trauma, são
eles o calor, rubor, dor, edema e perda de função, originados principalmente
pela vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e presença de citocinas.
O paciente ainda pode apresentar a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
(SIRS), caracterizada pela presença de pelo menos 2 das seguintes condições:
temperatura > 38ºC ou < 36ºC; frequência cardíaca > 90 bpm; frequência
respiratória > 20 ipm ou PaCo2 <32 mmHg; leucócitos > 12.000/mm3 ou
< 4.000/mm3 ou bastonetes > 10%. No caso de J.H.C., ela apresentava tanto
os sinais flogísticos da inflamação, como também a SIRS, já que possuía 3 das
condições necessárias para essa síndrome.
O paciente ainda pode apresentar um sequestro de fluidos seja por
possíveis hematomas e hemorragias ou devido ao simples aumento da
permeabilidade vascular, que causa perda do plasma sanguíneo para a área
traumatizada, gerando um edema traumático. Esse sequestro de fluidos provoca
uma redução do volume de sangue circulante, gerando repercussões hemodinâmicas,
como a redução do débito cardíaco e do retorno venoso central e vasoconstricção
periférica, que impõe a necessidade de redistribuição do fluxo sanguíneo,
priorizando as áreas como o coração e o cérebro. Além disso, essa instabilidade
hemodinâmica provoca alterações endócrinas, com o aumento da secreção do
hormônio antidiurético e da aldosterona.
As alterações causadas pelos componentes primários, ou seja, as próprias
lesões, são percebidas pelo hipotálamo, e este promove diferentes respostas
neuroendócrinas, que são de fundamental importância para a resposta orgânica
como um todo. Diante disso, o estado metabólico prévio do paciente é quem influencia
na intensidade dessas respostas. Essas
se baseiam no aumento da oferta de oxigênio, no aumento do volume circulante
efetivo e na hiperglicemia.
Diversos são os mecanismos que o organismo utiliza para aumentar os
níveis de glicose. Ele se utiliza da glicogenólise, ou seja, a quebra de
glicogênio, que tem os seus estoques depletados em 24 horas. Com isso, há
também uma redução da glicogênese e um aumento da neoglicogênese, que vai se
utilizar aminoácidos e glicerol para a produção de novas moléculas de glicose.
Fases da REMIT:
A resposta metabólica ao trauma se divide em duas fases: a fase Ebb e a
fase Flow.
A fase inicial, ou Ebb, se inicia logo após a agressão e possui uma
duração de cerca de 2 a 3 dias. Ela é marcada por uma considerável instabilidade
hemodinâmica, sendo marcada por uma redução do fluxo sanguíneo e débito
cardíaco, hipotensão, aumento da resistência vascular periférica, que como já
mencionado anteriormente, tem o intuito de priorizar o fluxo para o coração e o
cérebro. Há ainda uma redução da insulina, aumento das catecolaminas e uma
redução do gasto energético e da temperatura corporal, tendo em vista que além
da instabilidade hemodinâmica, o organismo necessita de energia para responder
à lesão sofrida. Além disso, há também um aumento da glicemia causado
principalmente pela glicogenólise.
Já a fase Flow se dá por uma resposta hiperdinâmica à agressão, marcada por um hipermetabolismo. Nessa fase, a hiperglicemia ocorre principalmente devido à proteólise e lipólise. Há ainda uma retenção hídrica e diminuição da resistência vascular periférica, assim como redução progressiva das catecolaminas e aumento da insulina.
Essa fase ainda pode ser dividida em 4 etapas:
- Corticoadrenérgica (de 2 a 5 dias) à marcada pelo catabolismo e hipermetabolismo;
- De transição (1 a 2 dias) à há uma redução do catabolismo;
- Anabolismo precoce (3 a 12 dias) à já se inicia a deposição de gorduras;
- Anabolismo tardio (meses) à balanço energético positivo.
Alterações endócrinas:
O aumento da secreção do hormônio antidiurético se dá a partir da
percepção da diminuição da volemia e aumento da osmolaridade do sangue, e se
mantem elevado até o 4º a 5º dia de pós-operatório. Ele promove a aumento da
volemia, por meio da reabsorção hídrica e consequente diminuição da diurese.
Além disso, ele também é responsável pelo aumento da glicogenólise e
gliconeogênese e pela vasoconstricção esplâncnica.
Já o aumento da produção de cortisol dura apenas 4 a 12 horas e é
proporcional ao grau de estresse. Ele tem como funções auxiliar as
catecolaminas na lipólise e promover a proteólise, mobilizando aminoácidos da
musculatura esquelética para a gliconeogênese e cicatrização de feridas.
A
aldosterona é estimulada pelo Sistema Nervoso Autônomo e pelo aumento do
potássio liberado com a lesão celular causada pelo trauma. Esse hormônio
contribui para a retenção hídrica e diminui a excreção de sódio, além de
aumentar a excreção de potássio, a fim de normalizar seus níveis séricos, e de
H+. No caso, J.H.C. possui níveis ainda elevados de potássio devido ao trauma
recente e um Lactato no nível superior de normalidade, indicando sofrimento
tecidual também recente.
Sobre as catecolaminas, a adrenalina e a noradrenalina têm seus níveis aumentados por ate 48 horas. devido a instabilidade do paciente na fase Ebb, elas promovem:
- Taquicardia, no intuito de aumentar o débito cardíaco;
- Taquipneia, buscando elevar os níveis de oxigênio;
- Atividade plaquetária, ativando o sistema de coagulação;
- Vasoconstricção, em busca de reduzir sangramentos e direcionar o fluxo
sanguíneo para as regiões prioritárias; - Redução da síntese de insulina, com o intuito de aumentar a
disponibilidade de glicose.
Já na fase flow, as catecolaminas estimulam o hipermetabolismo, promovendo:
- Glicogenólise;
- Proteólise;
- Lipolise;
- Resistência a insulina.
O glucagon também aumenta sua secreção independentemente dos níveis de glicose, estimulando a glicogenólise e a gliconeogênese. Já a insulina tem seus níveis reduzidos durante a fase Ebb, devido ao seu caráter anabólico, e na fase Flow possui sua resistência aumentada.
6. Objetivos de aprendizados/competências
- Compreender
as fases da resposta do organismo frente ao insulto sofrido; - Contextualizar
as alterações apresentadas pela paciente devido à REMIT; - Reforçar
conhecimentos que devem ser aplicados e onde poderemos atuar para evitar
complicações no pós-operatório;
Autor: Lucas Calixto de Almeida Correia
