Ciclo Clínico

CASO CLÍNICO: Transtorno de Personalidade Borderline | LIGAS

CASO CLÍNICO: Transtorno de Personalidade Borderline | LIGAS

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Área: Psiquiatria

Autores: Amanda Caixeta Magalhães

Revisor(a): Vinícius Uler Lavorato

Orientador(a):  Dra. Lair da Silva Gonçalves

Liga: Liga Acadêmica de Psiquiatria do Distrito Federal (LIPSI-DF)

Apresentação do caso clínico

A.C.M., 21 anos, sexo feminino, branca, brasileira e natural de Jataí – GO, estudante de engenharia química, católica, solteira e heterossexual. Paciente é trazida ao setor de emergência após ser encontrada há 30 minutos pelos pais no quarto com inúmeros ferimentos nos membros superiores provocados por uma tesoura.  Paciente afirma que não consegue viver sem o namorado, que terminou com ela há dois dias. Refere que sempre é abandonada (por companheiros, amigos, familiares, colegas), que as pessoas não se importam o suficiente com ela e que ela não suporta mais essa situação, que está sempre com uma sensação de vazio.

Familiares relatam que no dia anterior a jovem ficou extremamente irritada, dirigiu descontroladamente após ingerir grande quantidade de álcool e ameaçou “jogar o carro na frente de um caminhão”. Relatam, também, que jovem já foi internada anteriormente após o fim de outros dois relacionamentos, que foram classificados como “intensos e instáveis” e que em uma dessa situações ela ameaçava o ex-companheiro que iria suicidar se ele a abandonasse.

Paciente refere nascimento de parto natural (com 9 meses de gestação) sem complicações e desenvolvimento neuropsicomotor normal comparado com as crianças que convivia. Relata menarca aos 11 anos, coitarca aos 15 anos e refere ter vida sexual ativa e sem a utilização de métodos contraceptivos. Refere ciclo menstrual regular (28 dias).

Relata uso de álcool e drogas casualmente (não quis especificar quais drogas). Nega tabagismo. Nega doenças infecciosas, crônicas, alergias e medicações de uso regular. Relata internações anteriores após términos de relacionamentos. Relata histórico familiar de transtorno depressivo e abuso de substâncias.

Histórico de abuso sexual pelo tio entre os 8 e 11 anos. Avó materna que cuidou dela durante a infância mudou de estado quando paciente tinha 7 anos, o que gerou um sentimento intenso de abandono e frustação. Pais relatam que paciente tinha boas notas, embora fosse instável e quisesse abandonar a escola no ensino médio. Trocou de emprego 8 vezes em 2 anos. Pais referem episódios de irritabilidade, que passam em algumas horas, sem que percebessem qual o fator desencadeante principal.

Relações com amigos e relacionamentos amorosos sempre foram um problema, paciente relata nunca ter recebido a atenção necessária. Pais acham a filha extremamente dependente emocionalmente de todos que participam de seu ciclo social. Família tem uma situação financeira confortável. Mora com a família em uma casa de alvenaria com 10 cômodos.

Ao exame físico, paciente apresenta bom estado geral, fácies atípica, lucida, orientada no tempo e no espaço, responsiva, eupneica, normohidratada, normocorada, anictérica, acianótica, fala atípica, atitude ativa, ausência de movimentos involuntários ou deformidades, boa postura, marcha atípica, sem decúbito preferido. Presença de cortes superficiais nos dois membros superiores. Demais sistemas sem achados relevantes.

No exame de estado mental: boa aparência, bem vestido, higiene preservada, boa postura e fácies atípica.  Memória imediata preservada. Psicomotricidade lentificada. Paciente com humor instável, tendendo na maior parte do tempo para um humor deprimido (fala com melancolia sobre sua vida).

A principal hipótese diagnóstica é o transtorno de personalidade emocionalmente instável tipo borderline, visto que a paciente possui diversas características que corroboram para esse diagnóstico.

Foram realizados os critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno da personalidade borderline e paciente apresentou pontuação coerente para o diagnóstico.

Paciente foi internada e iniciará psicoterapia intensiva individual e em grupo e, dessa forma, ela poderá realizar terapias ocupacionais, recreativas e vocacionais. Ficará internada até apresentar uma melhora expressiva, tal processo pode durar um ano. Após esse período realizara acompanhamento em outro local.

Questões para orientar a discussão

1. Quais as principais características do transtorno de personalidade emocionalmente instável tipo borderline?

2. Quais são os critérios diagnósticos?

3. Quais os diagnósticos diferencias?

4. Qual o tratamento?

Respostas

1. O transtorno de personalidade emocionalmente instável tipo borderline tem uma prevalência que varia entre 1,6% e 5,9%, acomete principalmente mulheres (cerca de 75% dos casos) e representam cerca de 20% dos pacientes internados em instituições psiquiátricas. Sua forma mais comum é o de instabilidade crônica no início da vida adulta, apresentando graves episódios de descontrole afetivo e impulsivo. Essa instabilidade está presente nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos.

As principais características estão relacionadas ao medo do abandono, separações e rejeições, refletindo sua intensa sensibilidade ao meio no qual está inserido. Tais indivíduos estão dispostos a realizar esforços desesperados para evitar o abandono e, dessa forma, estão muito sujeitos a mutilação (ex: cortes, queimaduras) e ao suicídio (ocorre em até 10% dos casos). Há um sentimento crônico de vazio.

Apresentam relacionamentos que são caracterizados como intensos e instáveis. Chegam a idealizar as outras pessoas e acabam tendo a sensação de que a pessoa não se importa o suficiente, está pouco presente ou não se entrega totalmente. Costumam passar por mudanças intensas e repentinas na forma de ver o outro.

É comum a impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente destrutivas, como: direção perigosa, abuso de álcool, drogas, sexo desprotegido, consumo exagerado de alimentos e uso desenfreado de dinheiro.

As mudanças relativas a autoimagem também são intensas e repentinas e incluem mudanças bruscas de planos, opiniões, valores, estilo de amizades, carreira e identidade sexual. Tem a visão de que são maus e podem passar por sentimentos de auto inexistência. Podem passar também por episódios de auto sabotagem, interrompendo metas quando elas estão próximas de serem realizadas.

É comum, também, intensas reatividades de humor que duram poucas horas ou poucos dias (irritabilidade, ansiedade, disforia episódica). Com frequência passam por importantes episódios de raiva e podem ter dificuldade em controla-la.

É comum que na história do paciente encontremos interrupções da educação, perdas de emprego recorrentes, divórcios, histórico de abuso físico e sexual, negligência e perda parental prematura. Alguns transtornos são comumente observados concomitantemente, como: transtorno depressivo, bipolar, por uso de substância, alimentares (principalmente bulimia nervosa), de estresse pós-traumático, de déficit de atenção/hiperatividade e com outros transtornos da personalidade.

2. Critérios diagnósticos do DSM-5 para transtorno da personalidade borderline conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:

  1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
  2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.
  3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo.
  4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex., gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar). (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
  5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante.
  6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex., disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente de mais de alguns dias).
  7. Sentimentos crônicos de vazio.
  8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p. ex., mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes).
  9. Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.

3. O principal diagnóstico diferencial é com esquizofrenia, entretanto, pacientes esquizofrênicos apresentam episódios psicóticos prolongados, transtorno de pensamento, ideação estranha e recorrente.

Outro diagnostico diferencial importante é o transtorno de bipolar, principalmente o bipolar tipo II, e a diferença principal são os períodos de exaltação presentes. O transtorno da personalidade borderline frequentemente ocorre simultaneamente com transtornos depressivos ou bipolares e, dessa forma, podemos ter o diagnóstico de ambos durante a investigação.

O transtorno de personalidade histriônico também é marcado pela busca de atenção, por mudanças bruscas de emoção e pela manipulação, porém não apresentam comportamento autodestrutivo, sentimento de vazio e nem por ataques descontrolados de raiva.

Pacientes com transtorno da personalidade dependente (TPD) também apresentam o clássico medo de abandono, porém reagem com tentativas de apaziguamento e submissão.

4. O principal tratamento recomendado é a psicoterapia e para a obtenção de melhores resultados incluímos a farmacoterapia. A relação entre paciente e terapeuta costuma ser complicada, visto que o paciente ora ama e ora odeia o profissional, além de ser manipulador, impulsivo, ter comportamentos difíceis de serem analisados e poder regredir facilmente. No ambiente hospitalar há a possibilidade de realizar psicoterapia intensiva tanto individual quanto em grupo. Há a realização de terapias ocupacionais, recreativas e vocacionais. Alguns exemplos de terapia são: comportamental dialética, baseada na mentalização e focada na transferência.

É importante destacar também que, além do terapeuta, o paciente tem uma relação complicada com toda a equipe de saúde em razão de suas mudanças bruscas de emoções, suas idealizações e desvalorizações.

A farmacoterapia é usada para amenizar características específicas, podemos citar: antipsicóticos (episódios psicóticos breves e raiva), benzodiazepínicos (ansiedade e depressão), antidepressivos (humor deprimido), inibidores da MAO (comportamento impulsivo), anticonvulsivantes (funcionamento global).

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