Índice
Apresentação do Caso Clínico
Introdução
A.S.C, feminino, 73 anos, procedente e residente em Sobral-CE, branca, casada, aposentada, católica, ensino médio completo.A paciente procura atendimento médico na Santa Casa de Misericórdia de Sobral com queixa de “dor nas costas” há cerca de um mês.
A paciente relata que há cerca de um mês, após esforço para levantar uma caixa pesada, apresentou dor aguda, intensa (8 na EVA), sem irradiação, com piora aos movimentos, na região de vértebras torácicas inferiores, T10 a T12. Na ocasião, não procurou atendimento médico, automedicando-se com dipirona (500 mg duas vezes ao dia) e repouso por uma semana, obtendo melhora parcial do sintoma. Relata que continuou a sentir dor de intensidade moderada (5 na EVA), astenia, mialgia e dificuldade para deambular por exacerbação da dor ao se movimentar, decidindo buscar ajuda médica.
Antecedentes: Hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus compensados há 6 anos. Nega histórico de cirurgias prévias e alergias. Fratura de rádio distal há 10 anos. Medicamentos em uso: Captopril, Hidroclorotiazida e Metformina. Menarca aos 14 anos; menopausa aos 53 anos (na época não fez terapia de reposição hormonal). Pai falecido aos 70 anos por IAM há 30 anos e mãe falecida aos 65 por complicações de CA de mama, tinha diagnóstico de osteoporose. Duas filha saudáveis. Sedentária; alimentação sem consumo de carne vermelha, mas consome peixe e frango e pequenas quantidades de leite e derivados, consome café e chá preto todos os dias. Tabagista durante 10 anos (carga tabágica de 10 maços/ano), parou há 15 anos. Nega etilismo.
Ao Exame Físico:
Bom estado geral, normocorada, afebril, anictérica, acianótica, hidratada, eupneica, orientada em tempo e espaço.
Sinais vitais: FC 80 bpm, FR 18 irpm, Tax 37°C, PA 130×80 mmHg, em decúbito e sentada, no membro superior direito.
Medidas antropométricas: Peso = 63 kg; Alt.= 1,60 m; IMC = 24,61 kg/m² (eutrófico).
Cabeça e pescoço: sem alterações
Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios.
Sistema nervoso: sem alterações
Sistema cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, em dois tempos, sem sopros.
Sistema osteomuscular: dor pela digitopressão na região de vértebras torácicas T10 a T12, presença de cifose torácica.
Com base na história clínica e no exame físico dessa paciente, e com a hipótese principal de osteoporose com fratura vertebral, solicita-se os seguintes exames:
Hemograma completo: sem alterações
Velocidade de hemossedimentação (VHS): normal
TSH: 2,55 mU/L (0,3 – 4,0 um/L)
Albumina, Creatinina, Ureia, Enzimas hepáticas normais
Cálcio sérico: 7,7 mg/dL (8,5-10,2 mg/dL)
Fósforo sérico: 1,9 mg/dL (2,5 e 4,5 mg/dL)
Calciúria de 24 h: 85 mg/24h (100,0 a 300,0 mg/24h)
Fosfatase alcalina: 37 U/L (46 a 120 U/L)
25(OH) vitamina D: 12 ng/mlL (<20 ng/mL deficiência; 20 – 29 ng/mL insuficiência; 30 – 100 ng/mL suficiência)
Radiografia de coluna torácica e lombar: Em T10 há colapso do corpo vertebral e os pedículos apresentam-se íntegros, observados na incidência em anteroposterior.
Densitometria óssea: T-score -2,3 (osteoporose grave).
Após a avaliação do quadro, a paciente foi diagnosticada com osteoporose primária, a equipe optou pelo uso de um bifosfonado oral, dando início ao tratamento farmacológico. Além disso, a suplementação de Vitamina D foi prescrita [800 UI/dia]. Em relação a fratura vertebral, o tratamento conservador foi indicado, uma vez que se tratava de uma fratura de compressão. Esse consistia em terapia analgésica, acompanhamento fisioterápico, além de compressas quentes, se necessário. Foi orientada a paciente que voltasse a caminhar, evitando hiperflexão das costas e levantamento de cargas pesadas. Foi instituída uma dieta rica em cálcio, além da orientação de exposição solar em horários adequados.
Questões para orientar a discussão
- Qual o diagnóstico mais provável?
- Quais os fatores de risco para osteoporose?
- Como explicar a fratura da paciente e seus sintomas?
- Qual a importância dos exames complementares nesse caso?
- Quais os diagnósticos diferenciais?
- Quais tratamentos podem ser indicados?
Respostas
1. Qual o diagnóstico mais provável?
A principal hipótese diagnóstica após anamnese, exame físico e exames complementares é de osteoporose primária. Osteoporose é um distúrbio esquelético crônico e progressivo, de origem multifatorial, que acomete principalmente pessoas idosas, tanto homens quanto mulheres, geralmente após a menopausa. É caracterizada por uma redução da massa óssea com alterações na microarquitetura do tecido ósseo e consequente redução da resistência óssea e aumento da suscetibilidade a fraturas. A osteoporose é uma doença geralmente assintomática, sendo diagnosticada por exames de rotina ou fraturas ósseas, comumente vértebras, punho e região proximal do fémur.
O que chama atenção na história da paciente para afirmar o diagnóstico:
- Idade da paciente, 73 anos: A partir dos 35 anos de idade, perde-se cerca de 0,3 a 0,5% de massa óssea por ano, tanto em homens quanto em mulheres, podendo ser 10 vezes maior após a menopausa. Assim, o próprio processo fisiológico de envelhecimento diminui a massa óssea e é fator de risco para osteoporose e para fraturas.
- Mulher pós menopausa: Sabe-se que sexo feminino é fator de risco para osteoporose principalmente por tamanho do esqueleto em comparação ao sexo masculino; ademais, a queda hormonal que ocorre após a menopausa nas mulheres tem grande impacto no metabolismo ósseo, uma vez que o estrogênio mantem a atividade de osteoclastos e osteoblastos equilibrada, inibindo o remodelamento ósseo.
- Branca: Menor formação de massa óssea na adolescência, maior prevalência de osteoporose e de fraturas é observado em mulheres asiáticas e caucasianas.
- História familiar materna de osteoporose: Fatores genéticos são responsáveis por 85% da variância interpessoal da densidade mineral óssea, sendo uma história materna de osteoporose e/ou fratura um fator de risco maior.
- Sedentarismo também é fator de risco para a doença.
- Tabagista: Por mecanismos ainda não totalmente elucidados, sabe-se que os fumantes têm de 10 a 30% menos conteúdo mineral ósseo do que os não fumantes.
- Consumo de café e chá preto atrapalham a absorção de cálcio.
2. Quais os fatores de risco para osteoporose?
3. Como explicar a fratura da paciente e seus sintomas?
A osteoporose é geralmente uma doença assintomática; quando apresenta sintoma, o início da sintomatologia é a fratura, sendo as fraturas vertebrais as manifestações clínicas mais comuns. Apesar de mais comuns, as fraturas vertebrais são mais difíceis de serem diagnosticadas, pois dois terços são assintomáticas e somente um terço se manifesta como dor nas costas, perda de peso, cifose e/ou limitação das atividades por alterações posturais. É importante observar que as chamadas fraturas por fragilidade podem ocorrer por mínimos traumas, como ao inclinar-se para frente para pegar um objeto, levantar um peso maior, tossir, sentar-se abruptamente ou até pequenas quedas, e já definem diagnóstico de osteoporose estabelecida, independente da densidade mineral óssea. A dor da paciente é então decorrente da fratura vertebral sofrida, sendo de forte intensidade, sem irradiação, com piora aos movimentos, permanecendo por 6 a 8 semanas e evidenciada pela digitopressão da área comprometida. Nesse caso, o uso de anti-inflamatório não esteroide é insuficiente para alívio da dor, mas diminui a intensidade dela, o que prolonga o tempo até busca por assistência médica. A paciente relata ainda astenia, mialgia e dificuldade para deambular por exacerbação da dor em decorrência da fratura não tratada e do processo de inflamação que se desenvolve na região.
4. Qual a importância dos exames complementares nesse caso?
Com uma história clínica sugestiva de vários fatores risco para osteoporose e de fratura por fragilidade, o próximo passo são os exames complementares. A solicitação de exames laboratoriais busca estabelecer se há presença de fatores secundários determinantes da perda de massa óssea, mesmo na ausência de sinais e sintomas clínicos, assim, solicita-se hemograma completo; velocidade de hemossedimentação (VHS) para provas inflamatórias; Albumina, Creatinina, Ureia, Enzimas hepáticas para determinar função renal e hepática; TSH para determinar função tireoidiana; cálcio sérico, fosfatase alcalina, fósforo sérico e calciúria de 24 h para determinar o perfil do cálcio no organismo; vitamina D, tanto por seu valor isolado quanto porque ela é responsável pela absorção de cálcio e fósforo no intestino delgado. A radiografia de coluna torácica e lombar foi solicitada por suspeita de fratura vertebral pela história e exame físico. Foi solicitado ainda exame de Densitometria Óssea, exame que pesquisa a densidade mineral óssea do paciente e a compara com aquela esperada para sua idade e sexo; é também o exame no qual se baseia o diagnóstico de osteoporose pela OMS. Com os resultados obtidos, percebe-se deficiência de vitamina D, perfil do cálcio diminuído no organismo, densitometria com diagnóstico de osteoporose e ainda radiografia confirmatória de fratura.
5. Quais os diagnósticos diferenciais?
● Osteomalácia
A osteomalácia é causada por deficiência de mineralização causados por baixos de Vitamina D. A paciente em questão apresentava níveis laboratoriais baixos.
● Mieloma múltiplo
O mieloma pode aumentar fatores tumorais estimulantes dos osteoclastos, resultando em aumento da sua atividade e perda de massa óssea; A maioria das pessoas com mieloma múltiplo tem acima de 65 anos de idade.
● Doença celíaca
A doença celíaca causa diminuição da absorção de Cálcio e Vitamina D, tendo impacto direto sobre a massa óssea.
- Abuso físico
A violência contra a população idosa é silenciosa e subnotificada, fraturas em locais suspeitos devem alertar ao profissional uma investigação minuciosa do contexto social no qual o paciente está inserido.
6. Quais os tratamentos indicados?
O tratamento da osteoporose deve ser avaliado individualmente para cada paciente e inclui medidas farmacológicas e não farmacológicas.
Medidas Não farmacológicas:
- Dieta rica em cálcio e vitamina D
- Exposição solar nos horários recomendados
- Indicar prática de exercícios físicos de resistência, se possível e sempre com supervisão de profissionais da área
- Cessação de etilismo e tabagismo
- Orientar medidas para diminuir risco de quedas e fraturas
Medidas Farmacológicas:
O tratamento farmacológico da osteoporose tem como última finalidade aumentar a massa óssea do paciente e diminuir o risco de fraturas. Resumidamente, o tratamento é indicado para pessoas com risco de fraturas osteoporóticas em conjunto com baixa massa óssea, maiores fatores de risco clínico e/ou marcadores ósseos elevados. São eles:
Suplementação de cálcio: Carbonato de Cálcio ou Citrato de Cálcio; 1000 mg/dia VO se uso de terapia hormonal (TH); 1500 mg/dia VO para quem não faz TH.
Suplementação de vitamina D: 400 – 800 UI/dia VO
Bifosfonatos: agentes antirreabsortivos, inibem ação dos osteoclastos. Alendronato, Risedronato, Ibandronato, Zolendronato
Terapia hormonal com estrogênio: age inibindo a reabsorção óssea e na prevenção de perda de massa óssea em mulheres na menopausa recente, deve ser usado com cautela em mulheres pós-menopausa.
Raloxifeno: é um modulador seletivo dos receptores de estrogênio, usado para prevenção e tratamento da osteoporose pós-menopausa; 60 mg/dia VO.
Calcitonina: Age sobre os osteoclastos, inibindo a reabsorção óssea, é utilizada nos pacientes fraturados para diminuição dos níveis de dor, pois libera endorfinas; 100-200 UI/dia nasal ou SC.
Teriparatida: possui um mecanismo de ação diferente, atua estimulando a formação óssea pelos osteoblastos. Sua indicação é restrita a casos mais graves e refratários a outros medicamentos, pois tem alto custo financeiro; 20 mg/dia SC por até 18 meses
Ranelato de Estrôncio: estimula osteoblastos e diminui função dos osteoclastos, pode ser usado em mulheres pós menopausa; 2g/diaVO
Autores, revisores e orientadores
- Área: Geriatria, Endocrinologia
- Autores: Amanda Beatriz Sobreira de Carvalho e Débora Fontenele Alves
- Revisor: Gustavo Pessoa Pinto
- Orientador(a): Dr. Hiroki Shinkai
- Liga: Academia de Medicina Geriátrica e Gerontologia de Sobral (AMGGES)