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Área: Endocrinologia
Autores: Alice de Carvalho Barbosa e Vasconcelos
Revisora: Naíse Lima Mourão Soares
Orientador: José Roberto Frota Gomes Capote Júnior
Liga: Liga de Endocrinologia e Metabologia de Sobral-LIEMS
Apresentação do caso clínico
L.F.R,65 anos,feminino,branca,viúva, agricultora, natural e procedente de Fortaleza. A paciente chega ao ambulatório de endocrinologia, encaminhada pelo clínico médico, devido à queixa de “dor nas costas há cerca de 5 anos”. Paciente relata que, há 5 anos, começou a sentir dor em região lombar, de maneira contínua e de intensidade leve (Escala Visual Analógica-3), que não interferia nas suas atividades diárias. Com o tempo, porém, a sensação dolorosa foi aumentando, começando a atrapalhar o seu trabalho e atingiu o pico há, aproximadamente, 2 meses (Escala Visual Analógica-9) . A paciente nega doenças graves ou crônicas, nega ter sofrido fraturas e apresenta caderneta de vacinações atualizada. Ademais, refere uso de analgésicos de forma esporádica na tentativa de aliviar a dor, mas sem sucesso. Relata que sua mãe, já falecida por infarto agudo do miocárdio aos 80 anos, apresentava dores semelhantes as suas e chegou, inclusive, a apresentar fratura de fragilidade no quadril. Possui alimentação saudável e balanceada. Nega a realização de qualquer atividade física, nega etilismo e afirma ser tabagista (30 maços/ano). Em relação a sua história ginecológica, afirma ser G4P4A0, com menarca aos 14 anos e menopausa aos 39 anos. Nega a realização de terapia de reposição hormonal e uso de anticoncepcionais orais no menacme.
Em relação ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, acianótica, afebril e anictérica. Observa-se a presença de cifose. A avaliação antropométrica revelou o seguinte resultado: peso- 50 Kg, altura-1,67m e IMC-17,9kg/m². A altura da paciente no ano anterior foi de 1,66m, mostrando uma perda de altura de um centímetro. A pressão arterial aferida foi de 120X80 mmHg, frequência respiratória de 18 irpm, frequência cardíaca de 70 bpm. Sistemas respiratório, cardíaco e nervoso sem alterações. Tireoide tópica, fibroelástica, indolor a palpação e sem nódulos.
A suspeita clínica foi de osteoporose e os seguintes exames foram solicitados: cálcio sérico 8,5mg/dl (VR-8,5-10,2mg/dl), creatinina 1mg/dl (VR-0,5-1,1mg/dl), hemograma sem alterações, 25 hidroxivitamina D 18 ng/ml (≤ 20 ng/mL é considerado deficiência de vitamina D e um valor entre 21-29 ng/mL é classificado como insuficiência de vitamina D), calciúria 24 horas 90mg/24h (VR- 100-300mg/24h) e radiografia convencional de coluna torácica e lombar que mostrou fratura vertebral. Além disso, foi solicitado a densitometria óssea que revelou um T escore menor que -2,5 DP, confirmando o diagnóstico de osteoporose.
O tratamento farmacológico instituído foi o uso de bifosfonatos, como o Alendronato.
Questões para orientar a discussão
1. Quais os fatores de risco que a paciente apresenta para o desenvolvimento de osteoporose?
2. Quais as indicações para a realização de densitometria óssea em mulheres?
3. Há maneiras de prevenir a osteoporose? Como?
4. Além do uso de bifosfonatos, quais seriam as outras medidas necessárias para conduzir essa paciente?
5. Por que não seria recomendado fazer a terapia de reposição hormonal nessa paciente?
Respostas
1. – Idade da paciente, que se encontra na pós-menopausa e o fato de não ter feito reposição hormonal, levando a um estado de hipoestrogenismo. É importante ressaltar que o estrogênio estimula a produção de osteoprotegerina, a qual se liga ao RANKL, impedindo que ele se ligue ao seu receptor, consequentemente, o estrogênio reduz a diferenciação dos osteoclastos;
– O fato de a paciente ser mulher;
– O fato de a paciente ser branca;
– História familiar de fratura de fragilidade;
– Sedentarismo;
– Tabagismo, que pode levar à redução da massa óssea e, desse modo, aumentar o risco de fraturas;
-Baixo peso (IMC< 18 kg/m2);
-Perda de altura maior ou igual a 0,5cm em um ano.
2. -Mulheres com idade igual ou superior a 65 anos;
– Mulheres pós-menopausadas ou na transição menopausal com fator de risco para baixa massa óssea, como baixo peso, antecedentes de fratura, uso de medicamento de alto risco ou doença ou condição associada à perda de massa óssea;
– Adultos com fratura por fragilidade prévia;
– Adultos que fazem uso de medicamento os quais estão relacionados à baixa massa óssea ou à perda óssea;
– Adultos com antecedente de doença ou condição clínica associada à baixa massa óssea;
– Indivíduos para os quais são consideradas intervenções farmacológicas para osteoporose;
– Indivíduos em tratamento da osteoporose;
-Indivíduos ainda sem tratamento, o qual poderá ser determinado pela identificação de perda de massa óssea;
– Mulheres que estão descontinuando a terapia de reposição hormonal.
3. Sim. A prevenção da osteoporose deve se iniciar na infância com uma dieta equilibrada, contendo alimentos ricos em cálcio, como leite, queijo e sardinha; adequada exposição solar para a produção de vitamina D e realização de atividades físicas de maneira regular.
4. É importante orientar adequada ingestão de cálcio, preferencialmente por via alimentar. Se não for possível, é necessário suplementar a dieta com comprimidos de cálcio. A ingesta diária recomendada em mulheres na pós-menopausa é de 1200mg/dia. Se a paciente não possuir uma exposição solar adequada e suficiente, recomenda-se a suplementação de vitamina D, a fim de manter sua concentração acima de 30ng/ml. Torna-se imprescindível, ainda, a realização de mudanças no estilo de vida, com a prática de exercícios de resistência, como a musculação e, se não for possível, outros exercícios estão indicados, por exemplo, a hidroginástica 30 minutos por dia, 5 vezes na semana. Deve-se desencorajar o tabagismo e prevenir as quedas, por meio de uso de calçados adequados, instalação de corrimão em casa, uso de tapete antiderrapante e de barras de apoio no banheiro e boa iluminação da casa.
5. Porque a paciente não possui sintomas climatéricos e a terapia de reposição hormonal não deve ser indicada unicamente com a finalidade de tratamento da osteoporose. Além disso, é importante destacar que o início da terapia hormonal deve ser feito até os 60 anos ou nos primeiros 10 anos da menopausa.