O choque hipovolêmico é o tipo mais frequente de choque.
Identificado com facilidade caso o quadro clínico do paciente seja evidente. Se esse não for o caso, o choque hipovolêmico pode-se confundido com algum outro tipo de choque ou, até mesmo, indiscriminado pelo médico.
Definição do choque hipovolêmico
O choque hipovolêmico representa uma diminuição no volume sanguíneo (hipovolemia).
Essa diminuição pode ser decorrente de:
- Perdas hemorrágicas: para o meio externo, como em situações de trauma ou para o meio interno, em situações de hemorragias digestivas ou hemotórax.
- Perdas não hemorrágicas: tem-se como exemplos o vômito, diarreia e diurese osmótica, em casos de perda de fluído acelular intravascular ou ainda perdas de fluido para o terceiro espaço como edemas e derrames cavitários, em transferências para o meio extravascular.
A consequência direta da perda de volume sanguíneo é a redução da oferta de oxigênio para atender a demanda de tecidos periféricos. Dessa forma, se essa redução atingir um nível crítico, o organismo desencadeia a mudança do metabolismo aeróbico para o anaeróbico.
Sendo assim, a ressuscitação hemodinâmica de pacientes graves, necessita-se de infusão de fluidos
Fisiopatologia do choque hipovolêmico
Durante o ciclo cardíaco, o volume sanguíneo que se encontra em interação com o sistema cardiovascular determina a pré-carga cardíaca.
Esse componente refere-se à tensão exercida na parede do VE imediatamente antes da contração ventricular acontecer. Ainda, depende do volume sanguíneo circulante (volemia) e da capacidade de acomodação do sangue no ventrículo esquerdo (complacência ventricular).
No choque hipovolêmico, como a volemia encontra-se diminuída, a pré-carga ficará limitada. Dessa forma, segundo a Lei de Starling, por efeitos no volume sistólico, haverá diminuição no débito cardíaco – durante a fase pré-carga responsiva – e, consequentemente, da perfusão tecidual.
Com resposta ao cenário de má perfusão tecidual, realiza-se mecanismos fisiológicos, como a ativação simpática. Como resultado, espera-se:
- Contração das arteríolas: visando aumento da resistência vascular periférica;
- Contração das veias: a fim de se ter um aumento da pré-carga em consequência do aumento do retorno venoso;
- Aumento da frequência e da força de contração cardíacas: aumento da ejeção de sangue.
Quadro clínico do paciente em choque hipovolêmico
A determinação inicial do choque depende de dois pilares principais: história clínica adequada e de um exame físico bem avaliado.
Apesar disso, como a condição de choque de maneira geral é decorrente da hipoperfusão sistêmica, os sinais e sintomas apresentados pelo paciente com choque hipovolêmico não são específicos.
Os sinais mais comumente apresentados são alterações do nível de consciência, oligúria, astenia, pele fria e pálida. Importante lembrar que eles terão intensidade proporcional à situação em que se encontra a perfusão periférica do paciente.
Como achados do exame físico, pode-se encontrar taquicardia, taquipneia e diminuição da pressão de pulso.
Em relação aos achados laboratoriais, a acidose metabólica, piora da função renal, aumento da densidade e osmolalidade urinárias além da azotemia (altos níveis de ureia e outros compostos nitrogenados no sangue) podem ser vistos.
É válido também ressaltar que apesar de a hipotensão ser um achado sempre patológico, nos pacientes em choque hipovolêmico trata-se de um sinal tardio. Isso acontece devido à tentativa compensatória do organismo diante da situação de hipovolemia. Sendo assim, em situações em que a hipotensão já está presente, tem-se um quadro mais grave da perda de volume.
Choque hemorrágico
O choque hemorrágico é uma forma particular de choque hipovolêmico, sendo ainda a principal causa prevenível de morte.
A hemorragia significa perda de hemácias, o que agrava a hipoperfusão tecidual e, por esse motivo, identificar as causas de potencial decréscimo sanguíneo é uma tarefa urgente do médico, através do exame físico e avaliações complementares. Geralmente, os principais focos de perda sanguínea encontram-se no tórax, abdome, pelve, retroperitônio e membros.
Diante disso, a apresentação do paciente sofrerá variações a depender da gravidade de perda sanguínea. Com isso em mente, ele pode ser classificado da seguinte maneira:
É importante ressaltar o perigo em esperar que o paciente se enquadre em uma classificação específica de choque para que o tratamento seja iniciado. Essa classificação é útil para que sejam identificados sinais precoces de choque hipovolêmico hemorrágico e estimar a perda de sangue sofrida pelo paciente.
Tratamento do paciente com choque hemorrágico
Diante de um paciente em choque hemorrágico, a prioridade é a reposição de fluido perdido, a fim de que a pré-carga seja restaurada.
Os objetivos da infusão de fluidos são:
- Normalizar o metabolismo (retorno para o metabolismo aeróbico);
- Corrigir a hipovolemia;
- Aumentar a pré-carga e, assim, melhorar o débito cardíaco.
A administração de hemoderivados passa a ter uma importância secundária, já que essa medida pode exigir uma espera custosa. Dessa forma, a reposição de fluidos permite a correção do volume sanguíneo e a reperfusão tecidual, melhorando a sobrevida do paciente com o aumento da oferta de oxigênio.
Além disso, ainda como medida de tratamento do paciente, a causa precursora do choque hemorrágico deve ser cessada através de uma interrupção cirúrgica dos sangramentos, se necessário. Isso porque fatores como acidose, hemodiluição e hipotermia estão relacionadas à perda sanguínea e devem ser corrigidos o quanto antes.
É valido ressaltar ainda que fatores hemostáticos devem ser administrados em pacientes politraumatizados, já que a hemorragia é a segunda maior causa de morte entre esse grupo.
Além disso, a infusão agressiva de cristaloides nesses pacientes pode resultar em um maior sangramento – devido um aumento repentino e robusto de volume – maior coagulopatia – uma vez que a hemodiluição é agravada – e aumento da mortalidade.
Qual fluido deve ser escolhido?
Os dois principais tipos de soluções para expansão volêmica são os cristaloides e os coloides.
Nesta escolha, o médico deve considerar a relação do hematócrito com o fluido que garanta o melhor transporte de oxigênio.
Sobre os cristaloides, geralmente são hiperosmóticos em relação ao plasma sanguíneo, tendo como exceção o Ringer-lactato, que é levemente hiposmótico.
Todos os cristaloides isotônicos apresentam distribuição intravascular e intersticial de maneira que a reposição obedece à regra de 3:1 (três vezes o volume de cristaloide em relação à perda sanguínea estimada).
Devido a permanência intravascular do cristaloide ser transitória, a ressuscitação volêmica com essa solução geralmente requer grandes volumes. Como consequência disso, pode ser gerado edema periférico, não sendo esse um fator que comprovadamente prejudica a perfusão periférica.
Coloides
Os coloides possuem diversas variações no que tange a prática clínica. Dentre eles, as mais utilizadas são os de amido e de albumina.
A solução de amido tem uma composição que favorece a sua permanência intravascular e, assim, suas propriedades relacionadas à expansão do volume sanguíneo. Apesar disso, é importante ter em mente que essa permanência mais prolongada pode resultar em maior incidência de eventos adversos, como coagulopatia e problemas renais.
A administração de 1L de amido de primeira geração (como os hetastarch) é capaz de expandir um volume de plasma sanguíneo entre 700mL e 1L e, após 24h, até 40% do volume administrado permanece no vaso.
A albumina é uma proteína natural do plasma sanguíneo. Pode ser comercializada como solução hipertônica (a 20%) ou isotônica (a 5%) no Brasil. Quanto à solução isotônica, a administração de 1L realiza uma expansão intravascular de cerca de 500 a 1000mL. Já a solução hipertônica chega a expandir cerca de 4 a 5 vezes o volume que foi infundido.
A discussão entre o uso de cristaloides e coloides é antiga na terapia intensiva. No entanto, não existem evidências de distinção entre os dois fluidos quanto à restauração da perfusão tecidual.
Referências
AZEVEDO, Luciano César Pontes de; TANIGUCHI, Leandro Utino; LADEIRA, José Paulo; MARTINS, Herlon Saraiva; VELASCO, Irineu Tadeu. Medicina intensiva: abordagem prática. [S.l: s.n.], 2018.
AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA. Advanced Trauma Life Suport – ATLS. 9 ed., 2014.
