A otimização da terapia medicamentosa é uma parte essencial do cuidado de pacientes idosos. O processo de prescrição de um medicamento é complexo e inclui:

• Decidir que um medicamento é indicado,
• Escolher o melhor medicamento,
• Determinar a dose e o horário para o estado fisiológico do paciente,
• Monitorar a eficácia e toxicidade,
• Educar o paciente sobre os efeitos colaterais esperados
• Indicações para consulta.

Apresentamos a seguir uma abordagem sistemática para melhorar as práticas de prescrição no manejo de pacientes idosos, de acordo com as principais evidências.

De qualquer forma, independentemente da sequência de passos, o essencial na prescrição é reavaliar continuamente o regime medicamentoso do paciente à luz de seu estado clínico atual, objetivos do cuidado e potenciais riscos/benefícios de cada medicamento.

1º passo: Revisar a terapia medicamentosa atual

A avaliação periódica do regime medicamentoso de um paciente é um componente essencial dos cuidados médicos para uma pessoa idosa. Tal revisão pode indicar a necessidade de mudanças na terapia medicamentosa prescrita.

Essas mudanças podem incluir a descontinuação de uma terapia prescrita para uma indicação que não existe mais, a substituição de uma terapia por um agente potencialmente mais seguro, a alteração de uma dose do medicamento ou a adição de um novo medicamento.

Uma revisão da medicação deve considerar se uma mudança no estado do paciente (por exemplo, função renal ou hepática) pode necessitar de ajuste de dose, o potencial de interação medicamentosa, se os sintomas do paciente podem refletir um efeito colateral do medicamento ou se o regime pode ser simplificado.

As revisões de medicamentos geralmente não são feitas de maneira sistemática. Uma abordagem razoável pode ser fazer com que um paciente se encontre com um farmacêutico dentro de algumas semanas após o início de um novo medicamento.

Como avaliar?

Além da revisão de rotina da terapia, a revisão da terapia medicamentosa é indicada quando os pacientes apresentam uma lesão ou doença que pode ter sido um resultado adverso de um medicamento prescrito.

O ideal é que o clínico peça ao paciente que traga para a consulta todos os frascos de comprimidos que está usando.

Os pacientes podem não considerar produtos de venda livre, pomadas, vitaminas, preparações oftálmicas ou medicamentos fitoterápicos como terapias medicamentosas e precisam ser instruídos especificamente a trazê-los para a consulta.

Pacientes após internação: cuidado

Discrepâncias não intencionais de medicação, particularmente prováveis ​​de ocorrer no momento das internações hospitalares, são uma fonte comum de erros de medicação.

Em um estudo que analisou prontuários, mostrou que a maioria das discrepâncias entre admissão e alta envolveu a omissão não intencional de um medicamento de manutenção e mais de um terço dessas discrepâncias tinham o potencial de causar danos moderados. Sempre pedir para o paciente trazer receitas prévias ao internamento.

2º passo: Interromper a terapia desnecessária

Os médicos geralmente relutam em interromper os medicamentos, especialmente se não iniciaram o tratamento e o paciente parece estar tolerando a terapia. Às vezes, isso expõe o paciente aos riscos de um evento adverso com benefício terapêutico limitado.

A decisão de descontinuar a medicação é determinada em parte pelos objetivos do cuidado para aquele paciente e pelos riscos de efeitos adversos para aquele paciente.

As metas de tratamento, baseadas em evidências de resultados de estudos em pacientes mais jovens, podem não ser apropriadas para adultos mais velhos; assim, as diretrizes clínicas não direcionadas a pacientes idosos podem promover metas excessivamente agressivas para o manejo da hipertensão ou diabetes na população idosa.

Terapias preventivas em pacientes idosos

Algumas terapias preventivas e outras podem não ser mais benéficas para pacientes com expectativa de vida curta.

A adequação dessas terapias deve ser reconsiderada quando outras condições médicas se desenvolverem que afetem o prognóstico a longo prazo do paciente, a menos que se pense que as terapias aumentam o conforto.

Como reduzir medicamentos em pacientes idosos

Existem estudos limitados sobre a melhor forma de retirar medicamentos. Geralmente, é razoável diminuir gradualmente a maioria dos medicamentos para minimizar as reações de abstinência e permitir o monitoramento dos sintomas.

A menos que sinais ou sintomas perigosos indiquem a necessidade de retirada abrupta da medicação. Certos medicamentos comuns requerem redução gradual, incluindo betabloqueadores, opioides, barbitúricos, clonidina, gabapentina e antidepressivos.

3º passo: Considerar eventos adversos de medicamentos para qualquer novo sintoma em pacientes idosos

Antes de adicionar uma nova terapia ao regime medicamentoso do paciente, os médicos devem considerar cuidadosamente se o desenvolvimento de uma nova condição médica pode ser a apresentação de um evento adverso atípico a uma terapia medicamentosa existente. Muitos cenários de prescrição em cascata já foram identificados

4º passo: Considere abordagens não farmacológicas

Algumas condições em pacientes idosos podem ser passíveis de modificação do estilo de vida em vez de farmacoterapia.

O Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly (TONE) demonstrou que a perda de peso e a redução da ingestão de sódio podem permitir a descontinuação da medicação anti-hipertensiva em cerca de 40% do grupo de intervenção.

5º passo: Cuidados no uso de medicamentos comuns

Alguns medicamentos comumente prescritos podem resultar em aumento da toxicidade em pacientes idosos.

Como exemplo, numerosos estudos documentaram eventos adversos associados ao uso de antiinflamatórios não esteróides (AINEs). Incluindo sangramento gastrointestinal, insuficiência renal e insuficiência cardíaca nesta população.

Os AINEs devem ser usados ​​com cautela em adultos mais velhos e geralmente por um período limitado.

6º passo: Reduza a dose dos pacientes idosos

Muitos eventos adversos evitáveis são relacionados à dose. Ao prescrever terapias medicamentosas, é importante usar a dose mínima necessária para obter benefício clínico.

Como exemplo, um estudo avaliou a relação entre a prescrição de terapias antipsicóticas atípicas mais recentes e o desenvolvimento de parkinsonismo em adultos mais velhos.

Em relação àqueles dispensados ​​com uma dose baixa, aqueles dispensados ​​com uma dose alta foram duas vezes mais propensos a desenvolver parkinsonismo (HR 2,07, IC 95% 1,42-3,02).

Como outro exemplo, um estudo de caso-controle em pacientes com mais de 70 anos que receberam suplementação de tireoide identificou uma correlação entre risco de fratura e dose de levotiroxina. Indicando a importância de testar os níveis de tireoide nessa população e ajustar a dose de acordo.

7º passo: Simplifique o cronograma de dosagem para os pacientes idosos

Quando vários medicamentos são necessários, uma maior complexidade do regime aumentará a probabilidade de baixa adesão ou confusão com a dosagem.

Adultos mais velhos, e particularmente aqueles com baixa alfabetização em saúde ou comprometimento cognitivo. Não conseguem consolidar eficientemente os regimes de prescrição para otimizar um esquema de dosagem.

O Institute of Medicine propôs um cronograma padronizado para especificar a dosagem de medicamentos (manhã, meio-dia, noite, hora de dormir). Reconhecendo que 90% das prescrições são tomadas até quatro vezes ao dia.

Simplificar o esquema de dosagem de medicamentos, quando possível, também é importante no ambiente de cuidados de longa duração. Onde a equipe de enfermagem e os requisitos de tempo para administração de medicamentos são substanciais.

Um estudo ilustrou que em um turno de sete horas, com 20 leitos, com dois períodos programados de administração de medicamentos. O processo de administração de medicamentos aos residentes representou um terço do tempo de enfermagem. Isso torna a enfermeira menos disponível para outras tarefas importantes de atendimento ao paciente.

8º passo: Prescrever terapia benéfica para pacientes idosos

A abordagem “menos é mais” para a terapia medicamentosa em pacientes idosos geralmente não é a melhor resposta. Evitar medicamentos com benefícios conhecidos para minimizar o número de medicamentos prescritos é inadequado.

Os pacientes devem ser informados sobre o motivo para iniciar uma nova medicação e quais são os benefícios esperados.

Referências

1. Scott IA, Gray LC, Martin JH, Mitchell CA. Minimizing inappropriate medications in older populations: a 10-step conceptual framework. Am J Med 2012; 125:529.
2. Holmes HM, Min LC, Yee M, et al. Rationalizing prescribing for older patients with multimorbidity: considering time to benefit. Drugs Aging 2013; 30:655.
3. George CJ, Jacobs LG. Geriatrics medication management rounds: a novel approach to teaching rational prescribing with the use of the medication screening questionnaire. J Am Geriatr Soc 2011; 59:138.
4. Munson JC, Bynum JP, Bell JE, et al. Patterns of Prescription Drug Use Before and After Fragility Fracture. JAMA Intern Med 2016; 176:1531.
5. Wilson IB, Schoen C, Neuman P, et al. Physician-patient communication about prescription medication nonadherence: a 50-state study of America’s seniors. J Gen Intern Med 2007; 22:6.
6. Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults: addressing polypharmacy. Arch Intern Med 2010; 170:1648.
7. Appel LJ, Espeland MA, Easter L, et al. Effects of reduced sodium intake on hypertension control in older individuals: results from the Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly (TONE). Arch Intern Med 2001; 161:685

Perguntas Frequentes

1. Existe subutilização de medicamentos apropriados?

Sim. Os médicos podem ser melhores em evitar a prescrição excessiva de terapias medicamentosas inadequadas do que em prescrever terapias medicamentosas indicadas.

2. Quais causas mais comuns de efeitos adversos preveníveis?

Interações medicamentosas e doses inadequadas de medicamentos são causas de efeitos adversos evitáveis mais comuns.

3. O que avaliar na prescrição?

Uma abordagem gradual da prescrição para idosos deve incluir: revisão periódica da terapia medicamentosa atual; suspensão de medicamentos desnecessários; considerar estratégias alternativas não farmacológicas; considerar medicamentos alternativos mais seguros; utilizando a menor dose eficaz possível; incluindo todos os medicamentos benéficos necessários.