Confira neste artigo tudo que você precisa saber sobre as considerações éticas no cuidado com o fim de vida e suas quesões envolvidas.
A ética é um ramo da filosofia que se concentra em compreender os princípios morais das pessoas e como elas tomam decisões com base no que é considerado moralmente certo ou errado (Merriam-Webster, 2014), e existem muitas Considerações éticas que devem ser abordadas no cuidado de fim de vida.
Muitas vezes há questões éticas que podem surgir no contexto dos cuidados de fim de vida. Particularmente quando os pacientes e familiares tomam decisões sobre os cuidados que aceitarão ou não aceitarão. ]
Como profissionais de saúde, às vezes, nossa moral e nossos valores estão em conflito com aqueles que nossos pacientes têm.
E isso pode causar algum desconforto. Ao ter uma compreensão sobre algumas das questões que podem surgir durante as decisões de fim de vida, o profissional de saúde pode estar mais bem preparado para o que esperar e a melhor forma de lidar com questões éticas.
Metas de cuidado dos pacientes
As metas de cuidado dos pacientes são aquilo a que os pacientes dão mais valor e esperam alcançar em relação à sua doença. Esses objetivos são baseados nos princípios e valores morais do paciente.
Estes são os objetivos que o paciente deseja em termos de sua doença. Muitas vezes, como pacientes próximos do fim da vida, muitas decisões difíceis terão que ser tomadas. Alguns deles estão relacionados a que tipos de tratamentos médicos eles gostariam de ter se não pudessem mais tomar suas próprias decisões.
No cenário clínico, não é incomum presenciar conflitos entre os desejos do paciente e os de sua família. Às vezes, pode haver conflitos entre o que os médicos acreditam ser o melhor para o paciente e o que o paciente e a família querem que seja feito.
Outras vezes, o seguro ou sistema de saúde possui critérios específicos que podem entrar em conflito com os objetivos e valores do paciente ou família.
Isso ficou evidente na recente notícia nacional sobre Jahi McMath, de 13 anos (Fox News, 2013). Nesse caso, a família queria continuar mantendo sua filha pequena em suporte de vida, o que conflitava com o que a unidade de saúde queria.
Após várias avaliações, foi determinado que a criança estava clinicamente com morte cerebral e, portanto, a continuação dos tratamentos médicos foi considerada fútil.
Princípios de cuidado e Conceitos Éticos Básicos
Os profissionais de saúde precisam possuir uma compreensão básica sobre o escopo da prática e os padrões de cuidado.
Autonomia, beneficência, não maleficência e justiça são quatro dos princípios éticos básicos usados para orientar clínicos no cuidado e na tomada de decisões dos pacientes.
Muitos desses mesmos padrões se aplicam aos profissionais envolvidos em pesquisa clínica, pois são uma forma de garantir que os direitos das pessoas sejam protegidos, guiados por princípios morais específicos.
Respeito à autonomia
Este princípio é descrito como um acordo para respeitar o direito do outro de autodeterminar um curso de ação e apoiar a tomada de decisão independente do outro. Às vezes, pode ser difícil ver um paciente tomar uma decisão sobre sua saúde com a qual o profissional não concorda pessoalmente ou que não sente ser a melhor decisão para as circunstâncias individuais desse paciente.
Como médicos, devemos apoiar e defender os direitos de nossos pacientes, incluindo seu direito de tomar decisões. Embora um médico possa não concordar com a decisão de um paciente, ela deve apoiá-la. Por exemplo, um médico está cuidando de um senhor idoso há vários meses enquanto ele recebe tratamento para câncer.
Este paciente decidiu interromper seus tratamentos contra o câncer e se concentrar em passar o tempo desfrutando de sua família pelo tempo que lhe resta. Embora o médico tenha se afeiçoado a esse paciente e não queira que ele morra, ela deve respeitar os desejos e as escolhas do paciente quanto aos seus próprios cuidados médicos.
Beneficência
A beneficência é o princípio de “fazer o bem” e foi sugerido como tendo quatro partes distintas. Esses incluem:
Não para infligir mal ou mal.
Para prevenir o mal ou o mal.
Para remover o mal ou dano.
Fazer o bem ou promover o bem.
Às vezes, pode ser difícil diferenciar entre fazer o bem e não fazer mal, o que é não maleficência, porque muitas vezes é mais fácil determinar o que é claramente ruim ou prejudicial do que o que pode ser bom ou benéfico. Kennedy Swartz recomendou que há uma obrigação maior de não causar danos do que de fazer algo que possa beneficiar o paciente.
Não maleficência
A não-maleficência é o princípio de abster-se de causar danos desnecessários. Embora algumas das intervenções que os pacientes recebem possam causar dor ou algum dano, a não maleficência refere-se à justificativa moral por trás do motivo pelo qual o dano é causado. Às vezes, o dano pode ser causado a um paciente, a fim de impedi-lo de mais danos. Se o ato é para um bem maior para o paciente e não visa prejudicá-lo deliberadamente, é justificável.
Um exemplo disso é a situação clínica muito comum que ocorre nos cuidados de fim de vida. Um paciente cuja morte é iminente está com dor e precisa de medicação para a dor para manter o conforto. O paciente está muito próximo da morte com respirações irregulares em torno de 8 respirações por minuto.
O médico precisa administrar a medicação para a dor, mas teme que a administração possa acelerar (ou acelerar) a morte. De acordo com o Código de Ética do Médica, o médico pode “não agir deliberadamente para pôr termo à vida”; no entanto, o médico tem a obrigação moral de fornecer intervenções “para aliviar os sintomas em pacientes moribundos, mesmo que a intervenção possa acelerar a morte”.
Justiça
A justiça é o princípio que rege a equidade social. Envolve determinar se alguém deve receber ou tem direito a receber um recurso. O Código de Ética Médica, afirma que o compromisso do médico é com o paciente independentemente do seu “status social ou econômico”.
A futilidade médica continua a fornecer uma intervenção ou tratamento médico que não proporcionaria uma cura ou benefício ao paciente. Tal como aconteceu com a jovem Jahi McMath, que estava determinada a ter morte cerebral, continuar a mantê-la viva com suporte de vida seria inútil, pois há pouca ou nenhuma esperança de recuperação.
Portanto, essa decisão teve consideração justa, pois a interrupção do suporte de vida não havia base em sua idade, etnia ou status socioeconômico. Teve base em seu diagnóstico médico.
Alguns termos adicionais que acompanham os princípios éticos incluem consentimento informado e capacidade. O consentimento informado respeita a autonomia do paciente e permite que ele tome uma decisão informada com base em informações factuais e precisas.
Consentimento
Caso um paciente não tenha a informação de que recusar uma cirurgia necessária resultaria em sua morte, ele não poderá tomar uma decisão informada. Se uma vez divulgada essa informação e o paciente decidir não eleger a cirurgia, trata-se de uma escolha informada com base nos fatos.
A capacidade refere-se à capacidade de um paciente compreender informações e fazer escolhas ou consentir com o cuidado.
Então, usando o mesmo exemplo sobre fazer ou não uma cirurgia que salva vidas, se o paciente tivesse deficiência cognitiva porque tinha doença de Alzheimer, ele não teria a capacidade de decisão para fazer uma escolha informada. Se ele estivesse cognitivamente intacto e decidisse não optar pela cirurgia, então seria um direito dele.
Decisões difíceis no cuidado de fim de vida
Cuidar de pacientes que estão se aproximando ou no final da vida muitas vezes permite que os médicos testemunhem as decisões complicadas e difíceis que pacientes e familiares devem tomar em torno de muitas questões delicadas.
Embora os médicos tenham sua própria moral, valores e crenças, às vezes eles não correspondem aos valores, crenças ou desejos dos pacientes, e pode ocorrer um conflito interno para o médico.
Alguns dos tratamentos médicos e decisões que discutiremos são simples e outros são mais complexos. Independentemente da intervenção ou tratamento, o médico deve se concentrar em ajudar o paciente a pesar os benefícios e os encargos da intervenção, em vez de se concentrar na intervenção em si (Kennedy Swartz, 2001).
Agora vamos discutir algumas das decisões difíceis que os pacientes muitas vezes precisam tomar em cuidados de fim de vida.
Suspensão/retirada de intervenções médicas
Um dos dilemas que podem ocorrer diz respeito à cessação das intervenções médicas nos pacientes. Às vezes, essas intervenções variam de pequenas, como um medicamento que não sustenta a vida, a mais complexas, como ventilação mecânica.
A justificativa para interromper essas intervenções geralmente se baseia no fato de que os encargos superam quaisquer benefícios que o paciente possa obter com isso. Às vezes, as terapias de sustentação da vida podem prolongar o sofrimento ao custo de diminuir a qualidade de vida do paciente.
Os pacientes e seus familiares muitas vezes decidem interromper as intervenções médicas com base em alguns desses fatores.
Uma das decisões mais dolorosas que os membros da família geralmente precisam tomar é a retirada dos tratamentos de sustentação da vida (suporte de vida) dos pacientes. É por isso que as diretivas antecipadas são tão importantes.
As diretivas antecipadas de vontade são documentos que permitem que os pacientes tomem suas decisões sobre cuidados médicos conhecidos por seus familiares e profissionais de saúde, no caso de serem incapazes de tomar essas decisões por conta própria (National Cancer Institute, 2013).
Caso um membro da família tenha certeza de que seu ente querido não deseja uma determinada intervenção médica, essa certeza ajuda a aliviar parte do fardo que ele pode sentir ao tomar a decisão.
Também ajuda a prevenir o início de alguns tratamentos de manutenção da vida de antemão, caso em que não será necessário tomar nenhuma decisão para retirar essa intervenção. Também pode ajudar a reduzir os custos gerais de cuidados médicos fúteis (Coyne, Smith e Lyckholm, 2010).
Não tentar reanimação (DNAR)
Em 2005, a American Heart Association mudou da sigla mais reconhecida para não ressuscitar (DNR) para DNAR (Breault, 2011); no entanto, dependendo da localização, também se usa a terminologia DNR mais tradicional. Se um paciente tiver um pedido de DNR ou DNAR, isso significa que o paciente optou por não iniciar ou administrar a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em caso de parada cardíaca.
A RCP pode incluir o uso de compressões torácicas, medicamentos cardíacos e a colocação de um tubo de respiração. Optar por fazer ou não fazer RCP é uma decisão médica difícil, mas comum, que os pacientes que se aproximam do fim da vida costumam tomar.
A taxa de sucesso da RCP permanece baixa, em torno de 18%, entre todos os pacientes hospitalizados que entram em parada nos últimos 50 anos (Berry & Griffie, 2010), e a porcentagem é ainda menor entre pacientes com doenças avançadas, como câncer terminal ou insuficiência cardíaca em estágio terminal.
Uma ordem de “não intubar” (DNI) geralmente acompanha uma ordem de DNR, que afirma que o paciente opta por não ser intubado com um tubo de respiração se entrar em parada cardíaca.
Permitir morte natural (AND)
Permitir a morte natural é uma terminologia mais recente que algumas instituições de saúde adotaram para usar em vez das ordens tradicionais de DNR.
Enquanto uma ordem DNR afirma que não necessida de nenhuma tentativa para iniciar a RCP em um paciente, uma ordem AND afirma que podem ter apenas medidas de conforto para controlar os sintomas relacionados ao conforto.
Uma ordem AND simplesmente permite que o paciente permaneça confortável sem interferir no processo natural de morte.
Ordem médica para tratamento de manutenção da vida (MOLST)
Chamam essas formas mais recentes de diretivas antecipadas de ordem médica para tratamento de manutenção da vida (POLST).
Elas surgiram para melhorar a comunicação dos desejos de um paciente sobre tratamentos de manutenção da vida entre profissionais de saúde e ambientes de cuidado. Atualmente, está em uso em 26 estados dos Estados Unidos (Polst Organization, 2014).
Apressando a morte (Princípio do duplo efeito)
O princípio do “duplo efeito” refere-se a algumas decisões que os clínicos têm que produzirão efeitos desejáveis e indesejáveis (ELNEC, 2010). O exemplo dado anteriormente para a não maleficência, em que o médico administra um analgésico para aliviar a dor e o sofrimento de um paciente, mas essa mesma intervenção também pode contribuir para uma morte acelerada, também é um exemplo de “duplo efeito”.
A medicação reduzirá a dor, mas também reduzirá ainda mais a frequência respiratória do paciente a um nível inconsistente com a vida. No caso de duplo efeito, o clínico deve sempre considerar qual é o efeito pretendido da intervenção. A medicação para dor está sendo administrada para reduzir a dor e o sofrimento, ou está sendo administrada para reduzir ainda mais a respiração do paciente?
Sedação terminal/paliativa
A sedação terminal (mais recentemente denominada “sedação paliativa”) é uma intervenção utilizada em doentes em fim de vida, normalmente como último esforço para aliviar o sofrimento (Knight & Espinosa, 2010). Envolve a sedação do paciente até um ponto em que os sintomas refratários tenham controle.
Tem como objetivo controlar os sintomas. Assim, o paciente precisa ser sedado em vários graus de consciência. A intenção não é causar ou acelerar a morte, mas sim aliviar o sofrimento que não respondeu a nenhum outro meio. Muitas vezes, o paciente sedado fica inconsciente.
A tabela a seguir mostra os quatro critérios necessários para que um paciente seja considerado para sedação paliativa:
| Paciente tem doença terminal |
| Sintomas graves presentes não respondem ao tratamento e são intoleráveis para o paciente |
| Uma ordem de “não ressuscitar” está em vigor |
| A morte é iminente (horas a dias) |
O quarto critério é o mais difícil de determinar; entretanto, um estudo descobriu que o tempo médio entre o início da sedação terminal e a morte variou de 1,9 a 3,2 dias (Fainsinger et al., 2000). ]
Compararam a sedação terminal com a eutanásia lenta e a morte assistida; no entanto, esses conceitos não são iguais. A principal diferença está na intenção ou propósito da intervenção: o objetivo não é apressar a morte, mas aliviar o sofrimento que não possui alívio por outros métodos disponíveis. No morrer assistido ou na eutanásia assistida por médico, a intenção é produzir a morte para aliviar o sofrimento.
A sedação paliativa vem sendo apoiada como meio de aliviar o sofrimento pela Suprema Corte dos Estados Unidos, e a Hospice and Palliative Nurses Association é a favor de seu uso (Hospice and Palliative Nurses Association, 2003).
Morte assistida
A morte assistida tem definição como “uma ação na qual a morte de um indivíduo é intencionalmente acelerada pela administração de uma droga ou outra substância letal” (Volker, 2010).
Sob esta definição geral, existem duas subcategorias distintas que incluem suicídio assistido e eutanásia ativa. No suicídio assistido, o paciente recebe os meios para realizar o suicídio, como fornecer uma dose letal de um medicamento.
O estado de Oregon foi o primeiro a aprovar o Death with Dignity Act em 1997 e, desde então, Washington, Vermont e Novo México seguiram o exemplo (Volker, 2010). O Brasil não permite a morte assistida.
A grande maioria dos códigos de ética das principais organizações de enfermeiros e médicos proíbe o envolvimento de um enfermeiro na morte assistida de pacientes.
A Oregon Nurses Association emitiu uma declaração que concede aos enfermeiros o direito de recusar o envolvimento no cuidado de um paciente que elegeu suicídio assistido.
Perguntas Frequentes
Você pode conferir, abaixo, algumas das principais perguntas mais perguntadas sobre o assunto.
O que é o Respeito à autonomia?
Esse princípio descreve um acordo para respeitar o direito do outro de autodeterminar um curso de ação e apoiar a decisão independente.
O que é não tentar reanimação (DNAR)?
Se um paciente tiver um pedido de DNR ou DNAR, isso significa que o paciente optou por não iniciar ou administrar a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em caso de parada cardíaca.
O Brasil libera a morte assistida?
No Brasil, a legislação proíbe a morte assistida, que contraria princípios legais, éticos e religiosos do país. O Código Penal Brasileiro classifica como crime o ato de “induzir, instigar ou auxiliar alguém a suicidar-se” (artigo 122). Além disso, as autoridades tratam a prática da eutanásia como uma forma de homicídio, independentemente das circunstâncias ou interesses.
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