A crise asmática, ou com um termo mais técnico, a exacerbação de asma, é uma das emergências mais comuns da prática médica. Apesar de ser mais comum na infância, todo médico generalista deve estar capacitado para estabelecer o reconhecimento dos sintomas e tratamento da asma aguda.

Ano passado, o GINA (Global Initiative for Asthma) lançou atualizações sobre o manejo e seguimento dessa doença. Agora, em 2020, novas orientações no contexto da COVID-19 foram feitas!

Definição de crise de asma (exacerbação)

Segundo o GINA 2019, exacerbação de asma é um episódio caracterizado por um aumento progressivo nos sinais e sintomas: tosse, sibilos, sensação de aperto no peito e dispneia, com risco de causar insuficiência respiratória.

Toda exacerbação de asma requer uma revisão no tratamento habitual daquele paciente, e pode acontecer também como a primeira apresentação de asma.

Gatilhos para a crise de asma

O principal ponto para a exacerbação de asma é a exposição a um alérgeno e má adesão ao tratamento. Outros fatores de risco para exacerbação são:

• Infecções respiratórias virais;
• Exposição a alérgeno (Ex.: pólen, ácaro);
• Alergia a alimentos;
• Poluição do ar;
• Mudanças sazonais;
• Má adesão (principalmente ao corticoide inalatório).

Além disso, existem fatores de risco associados a gravidade e morte por asma:

• Exacerbação prévia grave: internamento em UTI;
• Dois ou mais internamentos por asma no último ano;
• Mais de 3 visitas à emergência no ano anterior;
• Uso de dois sprays de β 2 agonista no último mês ou uso recente de corticoide;
• Dificuldade de percepção da gravidade;
• Uso de 3 ou mais classes de medicações para controle;
• Problemas sociais;
• Presença de comorbidades.

Quadro clínico da crise de asma

Existem fatores que devem ser pesquisados, tanto de anamnese (rápida e objetiva), quanto de exame físico.

Deve ser perguntado ao paciente e/ou sua família sobre:

• Tempo e qual a causa daquela exacerbação;
• Sobre sintomas de asma crônica grave como limitação no exercício e dificuldades para dormir;
• Sintomas de anafilaxia;
• Se já teve outro quadro antes;
• TUDO relacionado ao tratamento atual do paciente e ao seu diagnóstico;

Por sua vez, no exame físico, deve ser classificada a gravidade da exacerbação, pesquisar por complicações (ex.: pneumotórax) e diagnósticos diferenciais (ex.: crupe, inalação de corpo estranho, insuficiência cardíaca)

Manejo da asma aguda no serviço de emergência

Antes de tudo, precisamos sistematizar nossa abordagem. Para isso, vamos por etapas! Crise de asma é grave e precisa de reconhecimento e condutas rápidas!

1ª ETAPA: ABCD + MOV

Como de praxe no atendimento inicial na emergência, devemos seguir o ABCD e MOVer o paciente (todo paciente na emergência deve ser monitorizado, colocado oximetria de pulso e garantido acesso venoso). Existem 3 sinais importantes nesse momento:

A: Obstrução de via aérea: levanta outros diagnósticos.

B: Murmúrios vesiculares INAUDÍVEIS.

D: Sonolência ou Confusão mental.

Diante dessas alterações no B e no D, devemos: avaliar internamento em UTI, inicialar B2-agonista de curta duração (SABA), ofertar O2 via máscara não reinalante e preparar para intubação! Ou seja, paciente está com risco iminente de morte, o foco é salvar a vida do doente ofertar O2 e iniciando o tratamento da forma mais rápida.

Indicação de Ventilação Mecânica

• Parada respiratória
• Parada cardíaca
• Rebaixamento do nível de consciência
• Fadiga progressiva
• Arritmias graves
• Tórax silencioso
• Falha em reverter acidose respiratória, mesmo com otimização da terapêutica
• Hipoxemia não corrigida, mesmo com máscara FiO2 40-50%.

ETAPA 2:  Classificar a gravidade do doente

Devemos triar a gravidade da crise asmática de acordo com os sinais e sintomas. No caso, deve-se sempre valorizar os achados mais graves!

3ª ETAPA: Medicamentos para tratamento da crise de asma

Oxigenioterapia

Utilizar cânula nasal ou máscara de venturi para manter oxigênio entre 93-95% no adulto ou 94%-98% em crianças de 6 a 11 anos. Existem evidência de que níveis moderados de saturimetria têm melhores desfechos do que oxigenioterapia mantendo FiO2 a 100%. Lembrar que em casos muito graves, deve-se ofertar O2 via máscara não-reinalante e preparar material de intubação.

B2-agonista  de curta ação

Utilizar um B2-agonista de curta duração inalado, preferencialmente com espaçador. Pode ser feito a cada 20 minutos na primeira hora. Em crianças sem resposta ao tratamento usual, pode-se considerar o uso de nebulização contínua.

Obs.: Uma atualização do GINA 2019 é que não existem evidências para o uso de beta2-agonista de curta ação por via intravenosa em casos de crise grave.

Fenoterol (berotec) ou Salbutamol (Aerolin): spray com 6-8 jatos com espaçador (preferencial) ou Nebulizar 10 gotas (max: 20 gotas) em 03 a 05 mL de SF0,9% em oxigênio 6-8 L/min

Corticoide sistêmico

O uso de corticoide sistêmico acelera a resolução da exacerbação e previne novas crises. De preferência, deve ser utilizado ainda na primeira hora de atendimento em paciente graves ou naqueles que não respondem as primeiras doses de SABA. O corticoide deve ser mantido por 3-5 dias em crianças e 5-7 dias em adultos.

Via de administração:

• Corticoide Oral: (Prednisona 40-60mg em adultos e 1-2mg/kg até 40mg/dia em crianças): administração oral de corticoide é tão efetiva quanto a intravenosa, além de ser mais rápida, menos invasiva e mais barato. Ela deve ser a via de escolha em casos leves e em casos graves quando a criança consegue deglutir.
• Corticoide intravenoso: a via intravenosa deve ser usada quando o paciente está muito dispneico para engolir, vomitando ou quando estiverem fazendo uso de VNI ou IOT. Deve-se manter por tempo curto esta via em casos graves. Logo que possível, o corticoide deve ser modificado para a via oral

Corticoide Oral: (Prednisona 40-60mg em adultos e 1-2mg/kg até 40mg/dia em crianças)

Corticoide venoso: Metilprednisolona 60-125mg/dose, EV (preferir) ou Hidrocortisona 100-500mg/dose, EV.

Corticoide inalatório

O uso de corticoide inalatório em altas doses na primeira hora reduz necessidade de hospitalização naqueles que não estão usando o corticoide sistêmico. O uso concomitante ao corticoide sistêmico tem evidência conflitante (nível de evidência B).

Brometo de ipratrópio

Em casos de crise asmática grave, o uso de ipatrópio está associado a redução da necessidade de hospitalização e melhora do PEF e FEV1. Por isso, deve ser ser indicado para uso concomitante com o SABA na abordagem inicial do tratamento. Porém seu uso não está indicado por tempo mais prolongado durante o internamento.

Brometo de Ipratrópio (Atrovent): 40 gotas a cada 20 minutos, via NBZ (associado ao beta-2-agonista de curta, diluído em 3 a 5mL de SF0,9%).

Sulfato de magnésio

O MgSO4 ndicado em exacerbações mais graves, devendo ser utilizado quando não ocorre resposta ao tratamento inicial com β2-agonista e corticoide. A resposta terapêutica ocorre em uma a duas horas.

Sulfato de Magnésio 2g, EV, infundir em 20 minutos (20ml de MgSO4 10% + 200ml de SF0,9%, em BIC)

Esta medicação só deve ser administrada uma única vez – não repetir!

4ª ETAPA: Indicação de exames complementares

Alguns exames complementares são úteis no manejo, porém não são imprescindíveis para começar o tratamento!

Saturação de oxigênio:

Todo paciente na emergência deve ser monitorizado, colocado oximetria de pulso e garantido acesso venoso. Sinais como SatO2 <90% já são indicativos de exacerbação grave, e SatO2 < 93% (< 95% em crianças de 6-11 anos) já é recomendado se utilizar oxigenoterapia.

Gasometria arterial

A gasometria arterial não deve ser feito de rotina. No entanto, suas indicações são no paciente com SatO2 < 93%, sinais graves ou que não estão respondendo a terapia inicial. O esperado é uma queda na PaCO2 em relação a basal devido a hiperventilação. Hipoxemia com PaCO2 alta indicam acidose respiratória com insuficiência respiratória instalada.

Raio-X de Tórax:

A radiografia também não deve ser realizada de rotina. Assim, em adultos, deve ser considerada se há uma suspeita de outro diagnóstico ou naqueles que não estão melhorando (ou piorando) e se levanta a suspeita de pneumotórax. Em crianças, também não é recomenda, a não ser que haja suspeita de pneumotórax, outra pneumopatia ou inalação de corpo estranho.

Laboratoriais:

O hemograma pode ser pedido em casos de suspeição de infecção (lembrar que os leucócitos e neutrófilos podem aumentar após 2 a 4 horas de uso de corticoesteroide sistêmico).

Além disso, é indicado medir os eletrólitos em casos de comorbidade cardiovascular associada, uso de diuréticos ou altas doses de B2 agonista, especialmente se associados a xantinas e corticoesteroides.

 5ª ETAPA: REAVALIAÇÃO

A avaliação da resposta terapêutica deve ser realizada 30-60 minutos após o tratamento inicial, com reclassificação da gravidade do paciente. Os sinais clínicos nas crianças não se correlacionam bem com a intensidade da obstrução das vias aéreas.

A medida que melhor se correlaciona com a gravidade é a SatO2 que, permanecendo menor que 92% após a primeira hora de tratamento, é um forte indicador de internamento hospitalar.

Confira o vídeo: