O que é delirium?
Delirium é definido como estado confusional agudo. É caracterizado pela dificuldade do paciente em manter a atenção, orientar-se em conjunto com sintomas de agitação ou de rebaixamento da consciência, com variação durante o decorrer do tempo.
Qual a diferença entre consciência e atenção?
É preciso que diferenciemos os conceitos de atenção e de consciência. A atenção se refere à capacidade de se concentrar em um determinado aspecto da realidade, como uma conversa, um teste ou imagem. A consciência é a capacidade de estar alerta, acordado.
O paciente desatento é aquele que está acordado, ativo, mas desvia frequentemente o foco do seu observar. O paciente inconsciente é aquele irresponsivo, com Escala de Coma de Glasgow geralmente menor ou igual a 8. O diagnóstico sindrômico é clínico e o diagnóstico etiológico vai envolver anamnese, exame físico e, em casos indicados, extensão da propedêutica.
Epidemiologia
Delirium é um problema muito comum nos hospitais e pode acometer até 30% dos pacientes idosos. Dentro do ambiente hospitalar, as taxas são variáveis, sendo maiores nas UTI’s, com até 70%, seguido das unidades de cuidados paliativos, com 46% e também nos pacientes idosos pós tratamento cirúrgico, com índices que variam de 10 a mais de 50%.
Fatores de risco
O principal fator de risco é a presença de transtorno neurocognitivo subjacente, com prevalência de delirium nesses casos variando entre 22 a 89%. Outros fatores importantes são a idade avançada (>70 anos), consumo de álcool e deficiência sensorial, além de internação em ambiente desfavorável, como aqueles escuros, com muito ruído e sem orientação (calendários, relógios e outros).
Fatores Precipitantes
Os fatores precipitantes são aqueles considerados agentes diretos no processo de delirium, são fatores etiológicos. Alguns exemplos são a polifarmácia, principalmente medicamentos anticolinérgicos, contenção física, fraturas, cirurgias SNC, distúrbios hidro-eletrolíticos, como a hiponatremia. Veja abaixo:.
Quadro clínico
Atenção e consciência
O paciente em delirium tem comumente alterações perceptíveis nesses domínios eventualmente mal interpretadas como sendo alterações comuns da idade, incapacidade cognitiva ou demência. A atenção vai estar prejudicada na grande maioria das vezes e a consciência pode estar rebaixada ou “aumentada”. Nos pacientes mais idosos, intoxicados ou doentes, é mais comum que haja rebaixamento, enquanto nos pacientes que enfrentam abstinência a agitação é frequente.
Curso
O delirium, por definição, é um quadro agudo com um curso variável. Altera sua intensidade durante o dia, sendo que o paciente com essa manifestação pode estar muito bem em um determinado momento, evoluindo rapidamente para uma piora do quadro, principalmente à noite. Essa é uma das características que permite a diferenciação entre demência e delirium, enquanto este é instável, aquela é, em geral, progressiva.
Alterações na cognição
Os pacientes com delirium ficam confusos. É comum a desorientação no tempo, no espaço e o esquecimento de faces. Além disso, pode ser que haja alucinações visuais ou auditivas, bem como perda de algumas faculdades mentais, como a memória e a fala.
Prevenção
O melhor caminho no combate ao delirium é a prevenção. Em função de alguns fatores como a dificuldade de controle e interação com os pacientes, bem como a gravidade dos quadros, não há uma grande variedade de ensaios clínicos que agregam evidências de tratamentos eficazes. Uma vez instaurado o delirium, deve-se procurar a doença/condição de base e agir nela.
São medidas válidas nesse sentido a promoção da orientação do paciente, com uso de relógios e calendários, o acompanhamento com familiares, oferta de óculos ou aparelhos auditivos para aqueles que precisem e higiene do sono. Outros pontos importantes são a mobilização precoce dos pacientes e o uso racional de medicamentos, dando preferência aos medicamentos com baixa carga anticolinérgica.
Quais são os critérios diagnósticos?
Segundo o DSM-V, o diagnóstico de delirium é realizado no paciente quando esse refere o seguinte quadro:
A. Perturbação da atenção (i.e., capacidade reduzida para direcionar, focalizar, manter e mudar a atenção) e da consciência (menor orientação para o ambiente).
B. A perturbação se desenvolve em um período breve de tempo (normalmente de horas a poucos dias), representa uma mudança da atenção e da consciência basais e tende a oscilar quanto à gravidade ao longo de um dia.
C. Perturbação adicional na cognição (p. ex., déficit de memória, desorientação, linguagem, capacidade visuoespacial ou percepção).
D. As perturbações dos Critérios A e C não são mais bem explicadas por outro transtorno neurocognitivo preexistente, estabelecido ou em desenvolvimento e não ocorrem no contexto de um nível gravemente diminuído de estimulação, como no coma.
E. Há evidências a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais de que a perturbação é uma consequência fisiológica direta de outra condição médica, intoxicação ou abstinência de substância (i.e., devido a uma droga de abuso ou a um medicamento), de exposição a uma toxina ou de que ela se deva a múltiplas etiologias
Tratamento
Tratar a causa base
Com base no tópico “Fatores Precipitantes”, fica claro a variedade de possibilidades existentes em relação à etiologia de um quadro de delirium. Nesse sentido, é papel essencial do profissional buscar a causa de base, seja pela anamnese e exame físico ou pela propedêutica contextualizada, como hemocultura, urocultura, imagem e outros. A resolução do quadro de delirium contará com outros medidas, mas é principalmente a correção das causas e doenças de base que resolverão o problema, diminuindo a mortalidade dos pacientes.
Suporte
O tratamento interdisciplinar pode ser de grande valia em nos quadros de delirium, mesmo com medidas não farmacológicas. Um ambiente limpo, iluminado, sem poluição audiovisual, o cuidado delicado e a paciência com esses pacientes são partes fundamentais. Em casos leves e moderados, o diálogo pode tranquilizar muito o paciente e trazer conforto em um momento tão complexo.
Manejo da agitação
Nos casos bem indicados, como aqueles em que há risco à vida do paciente ou de outrem, é indicado o uso de medicação antipsicótica, como o haloperidol com doses entre 0,5-1mg duas vezes ao dia. Os benzodiazepínicos devem ser reservados ao tratamento do delirium tremens, por compartilhar ação nas vias gabaérgicas e serem uteis no controle desses casos. Uma possibilidade, nos casos descritos anteriormente, é um uso de Lorazepan.
Conclusão
O delirium é uma condição que aumenta a morbidade e a mortalidade dos pacientes, frequentemente subdiagnosticada ou confundida. É preciso que voltemos nossa atenção às manifestações desse quadro, para sabermos identificá-lo e dar a devida atenção. Seu cuidado, interesse e determinação salvam vidas.
Autor: Vinícius Nunes Soares
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis –
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis?search=delirium&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2#H104295698
Diagnosis of delirium and confusional states –
Associação Americana de Psiquiatria . ( 2013). Os transtornos depressivos . No Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais ( 5 ª ed . ) . doi: 10.1176/appi.books.9780890425596.807874
