Ciclo Clínico

Delirium: uma emergência que você deve saber manejar | Ligas

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Definição de delirium

É um transtorno neurocognitivo muito frequentee que causa confusão mental aguda ou subaguda de curso flutuante e potencialmente reversível¹. Por definição, deve existir perturbação da atenção ou da consciência, juntamente com alteração da cognição basal que não pode ser melhor explicada por nenhum outro transtorno².

Epidemiologia

A população mais acometida são os idosos em pós operatório ou doenças agudas ou em abstinência de certos fármacos. O transtorno chega a acometer cerca de 50% dos idosos hospitalizados e é ainda importante causa de emergência geriátrica por ser causa de altas taxas de mortalidade e de institucionalização nessa população4. Cerca de 80% dos pacientes terminais podem apresentar delirium antes de falecer¹. Dessa forma, é imprescindível que todo médico generalista saiba identificar e manejar esse quadro rapidamente.

Fatores de Risco

O delirium tem causa multifatorial – genética, iatrogênica, ambiental e fisiológicas -, mas pode ser desencadeada por fatores isolados². Além disso, os efeitos dos diversos fatores de risco parecem ser cumulativos, mas geralmente resolução de um desses fatores é suficiente para o controle do quadro³. O que você não pode esquecer é que o delirium tem relação direta com:

  • Idade avançada – maior fator de risco;
  • Tempo de internamento – intimamente ligado à imobilidade do paciente;
  • Déficit cognitivo prévio, como demência;
  • Desidratação;
  • Gravidade da doença;
  • Comorbidades, como perda visual e auditiva, infecção e fratura.  

Sinais e sintomas

O delírio envolve diversas funções cognitivas, como descritas abaixo¹:

  • Estado mental: tipicamente se modifica em horas ou dias apresentando curso flutuante, fazendo importante diagnóstico diferencial com demências, mas nessa última a modificação é progressiva ao longo de meses. Portanto, saber o nível cognitivo prévio do paciente é fundamental.
  • Orientação: há possibilidade de desorientação no tempo e no espaço e alucinações.
  • Pensamento desorganizado: você pode perceber isso pelo discurso incoerente e fluxo ilógico de idéias.
  • Memória: o déficit cognitivo pode impactar na formação de memórias.
  • Comportamento: agressividade, labilidade emocional e alteração do ciclo sono-vigília são bastante observados.
  • Alterações psicomotoras: você pode observar tanto agitação quanto lentificação das atividades, bem como agitação e ansiedade.
  • Alterações do Sistema Nervoso Autônomo: podendo provocar taquicardia, hipertensão, febre e tremor, por exemplo.
  • Atenção: você pode perceber dificuldade do paciente em focar e sustentar a atenção em diálogos, seguir comandos e até mesmo o fenômeno de perseverção. Tarefas simples como repetição ou citar os meses do de trás para frente costumam estar alterados.

Delirium hipoativo

Observar letargia e prostração são comuns nesse quadro, porém ele costuma passar despercebido e, para piorar, ainda se associa com pior prognóstico. Pode haver rebaixamento do nível de consciência, apatia e demais achados de déficit cognitivo.

Delirium hiperativo

Nessa forma, predominam agitação e agressividade, podendo representar um risco para si mesmo e para aqueles ao seu redor. Outro aspecto importante é a possibilidade de desorientação, desatenção, confusão e alucinações. A forma hiperativa raramente passa despercebida.

Pode ocorrer ainda a forma mista, com alternância entre os dois pólos.

Diagnóstico de delirium

Várias condições podem culminar em delirium. A investigação de possíveis causas passa por uma revisão de todos os sistemas, novos exames laboratoriais – como hemograma, exames de função renal e hepática, eletrólitos, gasometria e etc -, revisão de dose e substancias administradas, e até, se necessário, análise imaginológica.

O Manual Diagnósico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) define cinco critérios diagnósticos (Tabela 1) e a classificação dos subtipos, que variam entre:

  • Delirium por intoxicação por substância;
  • Delirium induzido por medicamento, como efeito colateral mesmo quando tomado conforme prescrição;
  • Delirium devido a outra condição médica, como por exemplo pneumonia e encefalopatia herpética;
  • Delirium devido a múltiplas etiologias, quando há evidências na anamnese, no exame físico ou em achados laboratoriais de que o delirium tem mais de uma etiologia, comoefeito colateral de medicamento e pneumonia ao mesmo tempo.

O DSM-5 ainda instrui a especificar se o quadro é agudo ou persistente e o nível de atividade psicomotora.

A Redução da atenção e da consciência.
B Instalação em um período breve de tempo, com alteração da atenção e da consciência basais oscilando quanto à gravidade ao longo de um dia.
C Perturbação adicional na cognição, como déficit de memória, desorientação e linguagem, capacidade visuoespacial ou percepção alteradas.
D As perturbações dos Critérios A e C não são melhores explicadas por outro transtorno neurocognitivo preexistente.
E Evidência a partir da anamnese, do exame físico ou de achados laboratoriais de que a perturbação é uma consequência fisiológica direta de alguma condição médica, intoxicação ou abstinência de substância, de exposição a uma toxina ou de que ela se deva a múltiplas etiologias.

Tabela 1: Critérios Diagnósticos do Delirium. Manual Diagnósico e Estatístico de Transtornos Mentais – DSM-5. 2014.

Manejo do paciente

O passo inicial, se não o mais importante, é prevenir. A prevenção primária se qualifica enquanto melhor estratégia para evitar sua ocorrência. Visto que os fatores de risco já estão bem descritos, cabe agora você fazer intervenções.

Anamnese e exame físico são etapas indispensáveis em qualquer atendimento médico, contudo a falha na execução dessas etapas leva o delirium a ser uma condição ainda muito sudiagnosticada, visto que seu diagnóstico é clínico e dependente de minucias que devem ser pesquisadas detalhadamente. Se o seu paciente preencher os critérios para delirium, o próximo passo é identificar fatores predisponentes e precipitantes, manejo dos sintomas e oferecer suporte e prevenção de complicações.

Já está bem documentada a efetividade de medidas como terapia ocupacional, fisioterapia, técnicas de reorientação, redução de ruídos, adequar horário de medicações noturnas e procedimentos, higiene do sono, iluminação especial, uso de aparelho auditivo quando indicado, evitar equipamentos que diminuem mobilidade sempre que possível (sondagem vesical, por exemplo), uso somente quando estritamente necessário de fármacos psicoativos e reconhecimento dos sinais precoces de desidratação e sua correção, além de outras possíveis atividades e medidas cabíveis. Um estudo demonstrou que, ao lançar mão dessas e outras medidas, é possível reduzir em até 40% no risco de delirium em pacientes hospitalizados9.

Manejo de Delirium - Sanar Medicina
Figura 1: Manejo de Delirium. Produção própria, 2020.

Nos casos em que essas medidas não farmacológicas falham, ou há risco de acidentes para o paciente, acompanhantes ou equipe de saúde, você pode lançar mão do tratamento farmacológico.

  • Benzodiazepínicos: não deve ser indicado, exceto quando de etiologia alcoólica10.
  • Haloperidol: é o tratamento mais recomendado e utilizandp, geralmente na dose de 0,5 a 2 mg via oral ou intramuscular, 2 vezes por dia ¹¹, mas a dose pode ser aumentada a depender da intensidade dos sintomas e da resposta ao fármaco. Em idosos, sugerem-se doses menores, de 0,25 a 0,5 mg.
  • Clorpromazina: Na falta de haloperidol, a clorpromazina pode também ser usada, como segunda escolha, com bons efeitos.

Liga Baiana de Psiquiatria – LIBAP           

Intagram: @libap.unifacs

Autora: Evelyn de Brito Nogueira

Orientador: Saulo Leal Merelles

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