Em novembro de 2020, durante o 75º Congresso Brasileiro de Cardiologia a Sociedade Brasileira de Cardiologia apresentou a nova diretriz de hipertensão arterial sistêmica (HAS). Resultado de um trabalho conjunto da Sociedade Brasileira de Hipertensão, do Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Nefrologia.
As doenças cardiovasculares estão relacionadas a elevados números de mortalidade no Brasil. Sendo a HAS o principal fator de risco. Estudos recentes mostram que a maioria dos pacientes hipertensos não tem a doença controlada, além de ser uma condição que gera altos custos para o Sistema de Saúde com hospitalizações, procedimentos ambulatoriais e medicamentos. Diante desse cenário, as sociedades formadas por vários especialistas com grande experiência na área, atualizaram a diretriz com o objetivo de utilizar novas estratégias para melhor controle da doença no país.
O que mudou na diretriz de Hipertensão Arterial Sistêmica em relação à anterior
Em relação a diretriz anterior (2016), foram alterados aspectos relacionados a classificação, diagnóstico e tratamento farmacológico.
Para o diagnóstico houve uma mudança no ponto de corte da Medida Residencial da Pressão Arterial (MRPA). Na antiga diretriz os valores levados em consideração eram iguais ou maiores que 135 milímetros de mercúrio (mmHg) x 85 mmHg. Atualmente o valor considerado é 130mmHg por 80 mmHg.
Em relação a classificação, os estágios 1, 2 e 3 não tiveram mudanças. Já os pacientes considerados pré-hipertensos, em 2020 esses níveis foram desmembrados em pressão arterial (PA) ótima e pré-hipertensão.
A pré-hipertensão agora é definida por uma pressão arterial sistólica (PAS) entre 130 e 139 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) entre 85 e 89 mmHg. E a PA normal definida como 120-129 mmHg (PAS) 80-84 mmHg (PAD).
As metas terapêuticas na nova diretriz para pacientes de baixo ou moderado risco são uma de PA < 140/90 mmHg e < 130/80 mmhg para os de alto risco, mas com uma especificidade, a PA sistólica deve variar entre 120-129 e a diastólica 70-79. Foi acrescentado também uma meta terapêutica para pacientes idosos, que foram subdivididos em hígidos com meta pressórica de 130-130 de PAS e 70-79 para PAD. Já os idosos frágeis PAS entre 140-149 e PAD 70-79.
Em relação ao tratamento medicamentoso inicial, em 2016 era preconizado iniciar em pacientes com estágio 1 e risco alto, naqueles com risco cardiovascular baixo e moderado, quando as medidas não farmacológicas não surtiram efeito entre 3 a 6 meses e para pacientes estágios 2 e 3 independentes do risco.
A atualização orienta iniciar intervenções no estilo de vida em hipertensos estagio 1 com risco baixo ou pré-hipertensos com risco cardiovascular alto, aguardando 3 meses seus efeitos.
A monoterapia passou a ser instituída para pacientes estágio 1 de baixo risco ou com pré-hipertensos de risco cardiovascular alto ou para indivíduos a partir de 80 anos e/ou idosos frágeis com PAS ≥ 160mmHg.
Terapia combinada agora é sugerida para hipertensos estágio 1 de moderado e alto risco de para pacientes estágios 2 e 3.
Epidemiologia/Etiologia
Aproximadamente um bilhão de pessoas no mundo são hipertensas. A prevalência média no Brasil de adultos com PA maior ou igual que 140 por 90 é de 32,3%. Em média dos 70 anos, a porcentagem de hipertensos estende-se a 71,7%. Mesmo sendo uma patologia de alta prevalência na população brasileira, a taxa é controle é muito inferior da esperada. Já a mortalidade aumentou significantemente.
A hipertensão arterial é responsável por 40% das mortes por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doença arterial coronariana e, em combinação com o diabete, 50% dos casos de insuficiência renal.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento são: idade, sendo que acima de 65 anos a prevalência ultrapassa 60%, raça negra, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, elevada ingestão de sal e álcool, baixo consumo de potássio e cálcio, fatores socioeconômicos e fatores genéticos.
Fisiopatologia
A maioria dos pacientes hipertensos não tem uma causa bem definida para explicar a patologia. É provável que a hipertensão represente um distúrbio poligênico, no qual uma combinação de genes atua em consonância com exposições ambientais. A obesidade, resistência insulínica, aumento do consumo de sódio fazem parte dos fatores de risco para o desenvolvimento da HAS, como supracitado. Tais condições influenciam no desenvolvimento de mecanismos fisiopatológico adaptativos no organismo.
O débito cardíaco (DC) e a resistência periférica são dois dos vários determinantes da pressão arterial. DC é determinado pelo volume sistólico e pela frequência cardíaca (FC); o volume sistólico está relacionado com a contratilidade miocárdica e o tamanho do compartimento vascular. A resistência periférica é determinada pelas alterações funcionais e anatômicas nas pequenas artérias e nas arteríolas.
Um dos principais determinantes do líquido extracelular é o sódio. Uma das possíveis explicações fisiopatológicas para o desenvolvimento da HA é a de que ocorre um desequilíbrio da absorção de sódio a nível renal, perdendo a capacidade de excreção frente à quantidade de sódio ingerida, determinando a retenção de sódio e água, resultando eu aumento do volume vascular.
O sistema nervoso autônomo normalmente, atua modulando a pressão arterial em curto prazo e em harmonia com fatores hormonais e fatores relacionados com o volume, contribui para a regulação em longo prazo da pressão arterial. A estimulação simpática aumenta a PA, habitualmente mais em pacientes com pressão arterial elevada. A frequência cardíaca elevada em repouso, que pode resultar do aumento da atividade nervosa simpática, é um bem conhecido fator preditivo de hipertensão. Em alguns pacientes hipertensos, os níveis circulantes de catecolamina plasmática durante o repouso estão mais elevados que o normal.
O sistema renina-angiotenisa-aldosterona é um dos principais mecanismos de regulação da pressão arterial. Em situações onde a perfusão renal diminui, ocorre a liberação renina que através de diversos mecanismos hormonais resulta na liberação do hormônio aldosterona pelas suprarrenais, provocando retenção de sódio e excreção de potássio. O sódio por sua vez retém água levando um aumento da PA.
Independente do mecanismo fisiopatológico, as vias finais para tantas alterações que o corpo sofre mediante níveis sustentavelmente elevados de PA são a disfunção endotelial, aumento da resistência vascular periférica, aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias, aumento do estresse oxidativo e consequente degradação de óxido nitrício (potente vasodilatador). Todos esses fatores são contribuintes para o desenvolvimento de complicações como arteriosclerose, comprometimento de órgãos-alvo (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) aumentando diretamente o risco de doença coronariana, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, insuficiência renal, inclusive morte.
Abordagem inicial
Por ser uma condição habitualmente assintomática, a HA deve ser investigada em toda consulta médica independente da especialidade. A Sociedade Brasileira de Cardiologia recomenda que sejam feitas três medidas de PA com intervalo de 1 a 2 minutos, com um manguito apropriado para circunferência do braço, sendo aferida bilateralmente. Considera-se a medida de maior valor para referência, certificando-se de que o indivíduo não está de bexiga cheia ou pernas cruzadas, nem praticou exercícios nos últimos 60 minutos.
Pessoas saudáveis com uma PA ótima no consultório (< 120/80 mmHg) ou com PA normal (120-129/80-84 mmHg) devem ter a PA medida novamente pelo menos anualmente e nas consultas médicas. Pacientes com pré-hipertensão (130-139/85-89 mmHg) devem ter a PA medida anualmente ou, preferencialmente antes, devido às altas taxas de progressão para HA. A PA fora do consultório pode ser obtida através da Monitorização ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) ou da MRPA, respeitando-se suas indicações e limitações.
Diagnóstico da Hipertensão Arterial Sistêmica
O diagnóstico é feito com uma medida de PA no consultório de ≥ 140 e/ou ≥ 90, através do MAPA 24 horas ≥ 130 e/ou ≥ 80 e do MRPA ≥ 130 e/ou ≥ 80.
Exames recomendados
Pacientes hipertensos devem receber uma avaliação clínica contendo anamnese de forma a investigar história familiar de HA, fatores de risco cardiovasculares e renais, questionar sobre fármacos e drogas que possam interferir na PA, rastrear dados indicativos de pressão arterial secundária. Um completo exame físico deve ser realizado, avaliando parâmetros antropométricos como peso, altura, FC, CA e cálculo do IMC Procurar sinais de lesão em órgãos-algo é indispensável, de forma a avaliar minuciosamente cada sistema. Exames laboratoriais de rotina incluem:
- Análise de urina;
- Potássio plasmático;
- Creatinina plasmática;
- Glicemia de jejum e HbA1c;
- Estimativa do ritmo de filtração glomerular;
- Colesterol total, HDLc e triglicerídeos plasmáticos;
- Ácido úrico plasmático;
- Eletrocardiograma convencional;
Classificação quanto à gravidade
Os limites de pressão arterial (PA) normais e qualquer classificação são considerados arbitrário. A necessidade de sistematização obriga uma definição operacional para separar indivíduos sãos dos doentes. Na realidade, podemos ter maior ou menor risco cardiovascular tanto acima como abaixo do número limítrofe, quando o paciente é considerado individualmente. São considerados hipertensos os indivíduos com PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg. Quando utilizadas as medidas de consultório, o diagnóstico de hipertensão arterial (HÁ) deverá ser sempre validado por medições repetidas, em condições ideais, em duas ou mais visitas médicas em intervalo de dias ou semanas.
Define-se a classificação de acordo com a PA do consultório e pelo nível mais elevado de PA, sistólica ou diastólica. Indivíduos com PAS ≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg são definidos como portadores de HA sistólica isolada, enquanto a presença de níveis de PAS < 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg caracteriza a HA diastólica isolada. Tanto a HA sistólica isolada quanto a HA diastólica isolada apresentam maior prevalência de HA do avental branco (HAB). Tais classificações de HA podem ser de difícil ou não controle e daí a utilização de mais uma classe medicamentosa se faz necessário, o que classifica a HA sendo ou não mais grave de acordo com a terapia mono ou poli (terapia combinada) medicamentosa.
Tabela abaixo demonstra a Classificação do comportamento da pressão arterial de acordo com a medição no consultório a partir de 18 anos de idade.
Diagnósticos diferenciais
A Hipertensão Arterial (HA) é considerada um dos grandes problemas de saúde pública no mundo por ser a mais frequente das doenças cardiovasculares. É uma condição habitualmente assintomática. Por isso um paciente com hipertensão arterial (HA), para sua confirmação, precisa estar incluído em sua avaliação inicial a confirmação do diagnóstico, a suspeita e a identificação de causa secundária, além da avaliação do risco cardiovascular (CV). As lesões de órgão-alvo (LOA) e as doenças associadas também devem ser investigadas.
Fazem parte dessa avaliação: a medida da pressão arterial (PA) no consultório e/ou fora dele, utilizando-se técnica adequada e equipamentos validados e calibrados, a obtenção de história pessoal e familiar, a realização de exame físico e a investigação clínica e laboratorial. Recomendam-se avaliações gerais a todos os hipertensos e avaliações complementares apenas para grupos específicos.
De maneira mais assertiva, realizando-se o diagnóstico com medidas fora do consultório através do MAPA ou MRPA, excetuando-se aqueles pacientes que já apresentem LOA ou doença CV.
Sendo assim o diagnóstico diferencial da hipertensão é extremamente relevante para que possíveis causas secundárias sejam eliminadas ou encontradas.
Existem possíveis variações de fenótipos, como o feocromocitoma que é um tumor, considerado uma das causas de hipertensão arterial secundária; a hipertensão renovascular (HARV), é causa comum e potencialmente reversível de HA secundária, acontece devido a uma estenose parcial ou total, uni ou bilateral da artéria renal (EAR) ou de seus ramos, desencadeando e mantendo isquemia renal significante. Isso geralmente ocorre com obstruções superiores a 70%; a Hipertensão do Avental Branco (HAB), caracterizada quando a PA é elevada no consultório, mas é normal fora dele, a Hipertensão sustentada (HS) quando ambas são anormais e a Hipertensão mascarada (HM) quando a PA é normal no consultório, mas é elevada fora dele.
A presença de Lesão de órgão alvo e o risco de eventos cardiovasculares associados à HAB são menores do que na HS. No entanto, em comparação com a Normotensão verdadeira (NV), a HAB está associada a maior atividade adrenérgica, maior prevalência de fatores de risco metabólicos, LOA mais frequente e maior risco para desenvolver diabetes mellitus e progressão para HS e hipertrofia ventricular esquerda. Na HAB, os valores da PA fora do consultório tendem a ser mais altos do que na NV, o que pode explicar o aumento do risco em longo prazo de eventos CV.
A figura abaixo nos mostra a triagem e diagnóstico de hipertensão arterial
A figura abaixo nos mostra os diagnósticos possíveis na hipertensão arterial com utilização do MAPA ou MRPA:
A tabela abaixo nos mostra a indicação para MAPA ou MRPA:
Tratamento/Condutas da Hipertensão Arterial
Os tratamentos para a HA se baseiam em não medicamentoso e medicamentoso.
- No tratamento não medicamentoso (TNM), se discutem as evidências que embasam as condutas recomendadas sobre tabagismo, padrão alimentar, uso de sódio, potássio, laticínios, chocolate e produtos com cacau, vitamina D, suplementos e substitutos, perda de peso, consumo de bebidas alcoólicas, atividade e exercício físicos e controle de estresse. Tais medidas vão do reconhecimento dos padrões a mudanças no estilo de vida para que a HA possa ser controlada ou pelo menos tentar seu controle através destas.
| RECOMENDAÇÕES |
| Os indivíduos hipertensos devem ser avaliados quanto ao hábito de fumar, e deve ser buscada a cessação do tabagismo, se necessário com o uso de medicamentos, pelo aumento do risco CV. |
| A dieta tipo DASH e semelhante – aumento no consumo de frutas, hortaliças, laticínios com baixo teor de gordura e cereais integrais, além de consumo moderado de oleaginosas e redução no consumo de gorduras, doces e bebidas com açúcar e carnes vermelhas – deve ser prescrita. |
| O consumo de sódio deve ser restrito a 2 g/dia, com substituição de cloreto de sódio por cloreto de potássio, se não existirem restrições. |
| O peso corporal deve ser controlado para a manutenção de IMC < 25 kg/m2. |
| Realizar, pelo menos, 150 minutos por semana de atividade física moderada. Deve ser estimulada ainda a redução do comportamento sedentário, levantando-se por 5 minutos a cada 30 minutos sentado. |
Não sendo satisfatório lança-se mão do tratamento medicamentoso.
- O tratamento medicamentoso tem como objetivo a proteção cardiovascular, sendo o objetivo primordial do tratamento anti-hipertensivo. A redução da pressão arterial (PA) é a primeira meta, com o objetivo maior de reduzir desfechos CV e mortalidade associados à hipertensão arterial. Os benefícios para indivíduos jovens de baixo a moderado risco e em prazo mais longo de tratamento representam extrapolações da evidência científica disponível. Em especial nesse grupo de pacientes, infere-se que a avaliação do impacto dos medicamentos anti-hipertensivos na proteção de órgãos-alvo pode ser útil como indicador indireto de sucesso do tratamento, notadamente a redução da massa ventricular esquerda e da albuminúria. Dessa maneira, o tratamento adequado em indivíduos abaixo de 50 anos é fortemente recomendado.
A maioria dos pacientes hipertensos necessitará de fármacos em adição às modificações do estilo de vida para alcançar a meta pressórica. O tratamento com medicamentos pode ser iniciado com monoterapia ou com combinação de fármacos.
| RECOMENDAÇÕES |
| Os objetivos primordiais do tratamento anti-hipertensivo são a redução da pressão arterial e do risco de desfechos CV e mortalidade associada à hipertensão arterial. |
| O tratamento medicamentoso deve se associar às medidas não medicamentosas, e as classes de anti-hipertensivos preferenciais para o uso em monoterapia ou combinação são: diurético tiazídico ou similar, BCC, inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores dos receptores de angiotensina e betabloqueadores (com indicações específicas). |
| A combinação de fármacos é a estratégia inicial recomendada para hipertensos estágio 1 de moderado e alto risco e estágios 2 e 3, preferencialmente em comprimido único. A monoterapia deve ser considerada para hipertensos estágio 1 de baixo risco e para muito idosos e/ou indivíduos frágeis |
| O início do tratamento com combinação de dois fármacos deve ser feito com um IECA, ou BRA, associado a DIU tiazídico ou similar ou BCC. Em pacientes de alto risco não obesos, as combinações com BCC são as preferenciais. |
| Quando não se atinge o controle da PA com combinação de dois fármacos, deve ser prescrita a combinação de três fármacos, habitualmente um IECA, ou BRA, associado a DIU tiazídico ou similar e BCC; caso necessário, acrescentar espironolactona em seguida. |
A tabela abaixo mostra as recomendações de início de tratamento com intervenções no estilo de vida e do tratamento farmacológico de acordo com a pressão arterial, a idade e o risco cardiovascular.
Abaixo um esquema de associação medicamentosa, de acordo com mecanismos de ação e sinergia.
Tratamento da Hipertensão Arterial como uma emergência hipertensiva durante a hospitalização
A hipertensão arterial pode ser classificada como uma emergência hipertensiva (EH), situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da PA (definida arbitrariamente como PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 120 mm Hg) com LOA aguda e progressiva, com risco iminente de morte. Sua condução se dará dentro de uma emergência. Porém uma condição comum nos setores de emergência é a pseudocrise hipertensiva (PCH). Na PCH, não há LOA aguda ou risco imediato de morte. Geralmente, ocorre em hipertensos tratados e não controlados, ou em hipertensos não tratados, com medidas de PA muito elevadas, mas oligossintomáticos ou assintomáticos. Também se caracteriza como PCH a elevação da PA diante de evento emocional, doloroso, ou de algum desconforto, como enxaqueca, tontura rotatória, cefaleias vasculares e de origem musculoesquelética, além de manifestações da síndrome do pânico.
O tratamento dos pacientes com EH visa à redução rápida da PA com a finalidade de impedir a progressão das LOA. Os indivíduos devem ser admitidos preferencialmente em UTI, tratados com anti-hipertensivos intravenosos (IV) e monitorados cuidadosamente durante a terapia para evitar hipotensão.
As recomendações gerais de redução da PA para EH devem ser:
- PA média ≤ 25% na 1a hora;
- PA 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 h;
- PA 135/85 mmHg em um período de 24-48 h subsequentes.
Entretanto, as EH devem ser abordadas considerando o sistema ou o órgão-alvo acometido.
A tabela abaixo nos mostra a classificação das emergências hipertensivas.
A tabela abaixo nos mostra a investigação clínico-complementar de acordo com as lesões de órgãos-alvo das emergências hipertensivas.
Prevenção
O aumento da expectativa de vida nos países, e a prevalência da hipertensão arterial (HA) tende a aumentar ainda mais. Em média, observou-se o ganho de 1,4 ano por década de vida após os 60 anos em países desenvolvidos e 1,2 ano nos países latino-americanos no período de 1980 até 2011. Sabidamente, à medida que envelhecemos, observa-se um aumento, a partir dos 60 anos, prevalece o incremento da pressão arterial sistólica (PAS) com descenso da pressão diastólica (PAD). Isso proporciona maior pressão de pulso (PP).
Todos esses aspectos são importantes a serem considerados na avaliação do risco relacionado e para as estratégias de tratamento a serem adotadas. Esses aspectos epidemiológicos reforçam a importância do diagnóstico precoce e da identificação de lesões subclínicas associadas à HA, assim como o controle adequado da pressão arterial (PA) já nas fases iniciais da doença hipertensiva com o objetivo de diminuir ainda mais o risco CV. Medidas de prevenção são bastante reforçadas na tentativa de reduzir este impacto, como hábitos e estilo de vida saudáveis.
| HÁBITOS SAUDÁVEIS |
| Atividade física |
| Redução do consumo de sal |
| Perda de peso |
| Redução do estresse |
| Parar com bebida alcoólica |
| Alimentação saudável |
| Parar de fumar |
| Ir ao médico com frequência – fazer check-up |
| Respirar fundo |
| Redução do consumo de chocolate – opte pelo amargo |
| Uso de vitamina D |
| Monitore seu coração |
| Durma bem |
O que muda no dia seguinte
A conscientização das medidas preventivas é considerada um fator essencial para o não agravamento da HA, permitir seu controle e existência; a nova diretriz coloca uma nova classificação mais categórica, fazendo nos remeter a considerar valores de hipertensão antes não usados e assim iniciar medidas de tratamento.
Outro ponto importante na pratica clinica é a definição terapêutica, onde a intervenção não farmacológica foi um grande alvo de intensificação na diretriz, sendo indicada a intervenção não farmacologia a todos os casos de PA não elevada, ou seja, mesmo aqueles que ainda não são considerados hipertensos; recomendando as medidas já descritas anteriormente e acompanhando ambulatoriamente dentre 3 a 6 meses. A medida domiciliar da pressão, esta fortemente descrita sendo a mesma um dos focos da nova diretriz, considerada uma estratégia de monitoramento, de diagnostico e de adesão terapêutica.
E o cálculo do escore de risco AHA ASCVD é fortemente recomendado e usado pois através dele nos mostra se o paciente e considerado de baixo ou alto risco, definindo assim a estratégia terapêutica.
Autores, revisores e orientadores:
Autores: Bruna Motta @brunamottaa e Ryan Farias Esteves @ryanfariass
Revisora: Ariane Rodrigues da Silva @arianerodriguessilva
Orientador da Liga: André Ferreira Lopes
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
- BARROSO, W. K.S, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. 2020
- MALACHIAS, M.V.B, et al. 7ª Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 107, Nº 3, Supl. 3, Setembro 2016.
- PEDROSA, R. P. Diagnóstico e Classificação da Hipertensão Arterial Sistêmica. MedicinaNet. 2017
- SOUZA, W. L, et al. Diagnóstico diferencial da hipertensão arterial sistêmica versus o feocromocitoma. Caderno de graduação – Ciencias Biologicas e da Saúde – UNIT – Alagoas. 2013
