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Dislipidemia na infância: quando e como agir? | Colunistas

Dislipidemia na infância: quando e como agir? | Colunistas

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            A dislipidemia é um importante problema de saúde, pois está relacionada com o processo de aterosclerose. Isso implica em um aumento do risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares, que atualmente constituem a maior causa de mortalidade na vida adulta. Apesar da morbidade e mortalidade relacionada às doenças cardiovasculares serem mais comuns entre os adultos, foi observado que a aterosclerose pode iniciar-se ainda na vida intrauterina. Além disso, quando a dislipidemia é diagnosticada na infância e são instituídas as medidas de mudança de estilo de vida e de tratamento farmacológico (quando necessário), é possível modificar a história natural da doença, evitando ou desacelerando o desenvolvimento da doença cardiovascular.

            Dessa forma, é preciso que você conheça as indicações de rastreamento de dislipidemia na população pediátrica, bem como as intervenções a serem instituídas em caso de dislipidemia. Antes de adentramos nesses tópicos, é importante entendermos melhor a fisiologia do metabolismo dos lipídios no nosso organismo. Para ajudar nessa compreensão, sugiro o tópico sobre fisiologia do texto intitulado Dislipidemia, que você também encontra aqui no site da Comunidade SanarMed.

Quais são as causas de dislipidemia em crianças?

            As dislipidemias em pediatria são classificadas em dois grupos, de acordo com a etiologia: dislipidemias primárias e secundárias. As primárias são o resultado de defeitos genéticos, hereditários. Já as secundárias desenvolvem-se a partir do uso de medicamentos, algumas doenças crônicas ou ainda como decorrência de hábitos de vida deletérios.

            As dislipidemias primárias, por sua vez, podem ser divididas em três categorias, a depender dos lipídios que sofrem alteração em seus níveis séricos:

  • Hipercolesterolemia: hipercolesterolemia familiar (homozigótica ou heterozigótica), disbetalipoproteinemia, dislipidemia familiar combinada;
  • Hipertrigliceridemias: dislipidemia familiar combinada, hipertrigliceridemia familiar, disbetalipoproteinemia, hiperquilomicronemia familiar;
  • Hipolipidemia: abetalipoproteinemia, doença de Tangier, hipobetaproteinemia familiar, doença de retenção dos quilomícrons, deficiência da LCAT, hipoalfalipoproteinemia familiar, mutação inativadora PSCK9.

            Dentre os medicamentos que podem causar dislipidemia, destacam-se os corticosteroides, diuréticos tiazídicos, isotretinoína, alguns antirretrovirais, betabloqueadores, ciclosporina e contraceptivos orais hormonais, além dos esteroides anabolizantes.

            Os hábitos de vida que se relacionam com alterações do perfil lipídico incluem etilismo, tabagismo e estilos dietéticos baseados no vegetarianismo, baixo consumo de gorduras e excesso de carboidratos.

            Várias doenças podem cursar com dislipidemia. Entre as endocrinopatias, podemos citar diabetes mellitus, síndrome metabólica, síndrome dos ovários policísticos, obesidade, deficiência de GH, hipopituitarismo, hipotireoidismo e hipercortisolismo. Doenças hepáticas, como as colestases, cirrose biliar, colangite esclerosante e atresia biliar; e doenças nefróticas representadas pela síndrome nefrótica, síndrome hemolítico-urêmica e doença renal crônica também são importantes causas secundárias de dislipidemia em pediatria. Outros exemplos de doenças incluem: doença de Kawasaki, lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, anorexia nervosa, AIDS e algumas doenças de depósito.

Quando está indicado o rastreamento de dislipidemia na infância?

            Embora a solicitação de exames de rotina na criança saudável seja ainda um tema controverso, a Sociedade Brasileira de Pediatria estabelece a indicação de realização do perfil lipídico em crianças em algumas faixas etárias e situações específicas.

            Em crianças com menos de dois anos de idade, a triagem não é indicada. Já naquelas crianças com idade entre 2 e 8 anos, é recomendado solicitar os exames de triagem em situações nas quais há presença de fatores de risco, tais como: história pessoal de obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus e tabagismo passivo; história familiar de doença cardiovascular (infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico ou doença arterial periférica em homens com menos de 65 anos ou mulheres com menos de 55 anos) ou ainda história familiar de colesterol total aumentado (>240mg/dl) ou desconhecido.

            Em duas faixas etárias está indicada a triagem universal: de 9 a 11 e de 17 a 21 anos de idade. Nos adolescentes entre 12 e 16 anos, a triagem é um pouco diferente, pois é recomendado realizar duas medidas do perfil lipídico em jejum, com um intervalo de duas a 12 semanas entre as dosagens, levando em consideração a média entre esses valores. Esses exames devem ser feitos em pacientes que tenham história familiar ou um fator de risco novo.

Quais os valores de referência utilizados para a população pediátrica?

            Para avaliar o resultado de um perfil lipídico da criança, é importante considerar se a coleta do material para exame foi realizada em jejum ou não. Na tabela a seguir são apresentados os valores de referência em cada situação, para pacientes com idade entre dois e 19 anos:

LipídioValor aceitável em jejum (mg/dL)Valor aceitável sem jejum (mg/dL)
Colesterol total<170<170
LDL<110<110
Triglicerídeos (0 a 9 anos)<75<85
Triglicerídeos (9 a 19 anos)<90<100
Não-HDL (Colesterol total – HDL)<120
HDL>45>45
Apoliproteína B<90

            É importante ainda fazer algumas orientações aos familiares quanto aos cuidados a serem tomados antes da coleta do exame. Recomenda-se manter a dieta usual da criança, evitar a realização de atividade física vigorosa no período de 24 horas antes do exame, bem como o consumo de bebidas alcoólicas 72 horas antes da coleta. Medicamentos dentre os citados anteriormente, que interferem no perfil lipídico, e variações recentes no peso da criança também devem ser evitados. Em caso da realização de cirurgias, aguardar no mínimo oito semanas para uma avaliação mais adequada dos níveis lipídicos.

Qual o tratamento das dislipidemias na infância?

            Inicialmente, é necessário verificar a ocorrência de causas secundárias e intervir nesse ponto. No caso do uso de medicamentos associados às dislipidemias, você deve avaliar se há possibilidade de suspensão ou substituição do medicamento em questão, de acordo com a indicação do fármaco. Doenças que cursam com dislipidemia devem ser controladas, e hábitos de vida deletérios necessitam ser modificados.

            Após a avaliação das causas secundárias, a SBP recomenda algumas medidas específicas de mudança de estilo de vida. É recomendada a prática de atividade física, evitar consumo de álcool e tabagismo, além de diminuir o tempo diário de exposição a telas.

            Quanto à dieta, algumas recomendações específicas são feitas. Idealmente, deve haver acompanhamento com nutricionista para orientação dietética específica. Nos casos de hipertrigliceridemia, as crianças devem ser submetidas a uma dieta restritiva em que o consumo de gorduras represente menos de 25-30% das calorias diárias, e consumo de menos de 200 mg de colesterol diário, além de evitar o uso de gordura trans. Em todos os casos, algumas orientações gerais práticas incluem: recomendar o uso de produtos lácteos semidesnatados para crianças com mais de um ano de idade, utilizar gorduras poli-insaturadas ou monoinsaturadas de origem vegetal (óleo de soja, canola, de milho ou de girassol, azeite de oliva), em detrimento de gorduras de origem animal (manteiga); não ingerir alimentos que contenham gordura trans, como chocolates, margarina, sorvetes, maionese e biscoitos recheados; aumentar consumo de fibras solúveis (presentes em frutas e cereais); diminuir o consumo de açúcar, substituindo por carboidratos complexos.

            Em caso de falha das modificações dos hábitos de vida, deve-se iniciar o tratamento farmacológico. Outras indicações do uso de medicamentos incluem (a) LDL > 190 mg/dL se não houverem fatores de risco; (b) LDL > 160 mg/dL com fatores de risco; (c) LDL > 140 mg/dL na presença de diabetes mellitus; e (d) triglicerídeos > 500 mg/dL se formas monogênicas de dislipidemia ou obesidade grave.

            As resinas são a primeira escolha, no entanto, apresentam frequentemente efeitos colaterais indesejáveis (exemplos: manifestações gastrointestinais e baixa palatabilidade). As resinas agem através de sua ligação aos ácidos biliares no intestino, diminuindo a absorção de colesterol.

            As estatinas são inibidoras da síntese da coenzima A, diminuindo a produção de lipídios. A maiorias das estatinas tem uso liberado para crianças com mais de 10 anos de idade, sendo que a pravastatina pode ser utilizada a partir dos oito anos de idade. Deve ser realizada, antes e durante o tratamento, mensuração dos níveis séricos de TGO, TGP e creatinofosfoquinase, que podem ter seus níveis aumentados com o uso das estatinas.

            Pacientes com hipertrigliceridemia grave (triglicerídeos > 500 mg/dL) devem ser tratados inicialmente com os fibratos. Seu principal efeito colateral é a miopatia, que deve ser monitorizada durante o tratamento.

            Outros fármacos que podem ser utilizados no manejo da dislipidemia são os fitoesteróis, que competem com o colesterol na luz intestina e diminuem a absorção desse último; e os ácidos graxos ômega-3, geralmente utilizados como coadjuvantes no tratamento farmacológico.

            Embora tenhamos importantes opções de fármacos para o tratamento das dislipidemias, o manejo farmacológico é dificultado devido aos efeitos colaterais de cada classe de medicamentos e limitação do uso em faixas etárias menores. Levando em conta ainda os desfechos graves relacionados às dislipidemias, devemos dar mais importância às formas de prevenção dessa doença, através principalmente da manutenção de um estilo de vida saudável não só para as crianças, mas para toda a família.

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Referências

ALVES, C.A.D. Endocrinologia Pediátrica. 1. ed. – Barueri [SP]: Manole, 2019.

https://www.sanarmed.com/dislipdemia-colunistas (Ana Beatriz Bonfim)

Faulhaber MCB, Fernandes MA, Roiseman MML, Filho WT. Dislipidemias na infância e na adolescência: um caso de saúde pública? – Revista de Pediatria SOPERJ. 2009;10(1):4-15

I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 85, supl. 6, p. 3-36, Dec. 2005. Available from . access on 04 Mar. 2021.

Sociedade Brasileira de Pediatria. Dislipidemia na criança e no adolescente – Orientações para o pediatra (Guia Prático de Atualização). Departamento científico de endocrinologia. 2020.

Xavier H. T. et al. V Diretriz Brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose. Arq. Bras. Cardiol., Volume 101, Nº 4, Suplemento 1, Outubro 2013.