Urgência e Emergência

Dor Torácica: Resumo Completo de Urgência e Emergência

Dor Torácica: Resumo Completo de Urgência e Emergência

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Conheça agora as principais etiologias da dor torácica aguda e como manejar o paciente com esse quadro. Acesse e confira!

A dor torácica é uma das principais causas de procura por atendimento nas unidades de emergência e trata-se de uma condição desafiadora para os emergencistas devido às diferentes etiologias.

Embora a grande maioria esteja associada a condições de baixo risco, o grupo restante possui alta morbimortalidade. Sendo assim, a dor torácica caracteriza uma condição que deve ser investigada e abordada imediatamente, de acordo com cada etiologia.

Nesse texto vamos apresentar as principais etiologias da dor torácica e como manejar o quadro. Vem com a gente!

Dor torácica aguda X dor torácica crônica

A dor torácica pode ser dividida em dor torácica aguda e crônica. A primeira dela é a que nos deparamos em siatuação de emergência. Já no caso da dor torácica crônica, é aquela que se iniciou à dias, semanas e até meses.

Aguda

A dor torácica do tipo aguda é a que abordaremos nesse artigo. Ela é uma dor que deve ser categorizada inicialmente como uma possibilidade de ser uma Síndrome Coronariana Aguda. Entretanto, existem outras possibilidades como:

Crônica

A dor torácica crônica é aquela dor que o paciente refere ter se iniciado há dias, semanas e até mesmo meses. Elas costumam ser divididas em dor cardíaca e não cardíca.

As de naturezas não cardíacas podem ser musculoesquelétics, pleurítica, neuropática e gastrointestinal.

Dentre os principais diagnósticos possíveis temos:

  • Angina Estável;
  • Cardiomiopatia hipertrófica;
  • Hipertensão pumonar;
  • Tumor de Pancoast.
Mapas mentais Dor Torácica – SanarFlix

Epidemiologia da dor torácica

A dor torácica aguda é uma das principais causas de atendimento em serviços de emergência em todo o mundo. A epidemiologia da dor torácica aguda envolve a análise de fatores de risco, causas e prevalência da condição.

As principais causas de dor torácica aguda incluem:

  • Doenças cardíacas;
  • Doenças pulmonares;
  • Gastrointestinais;
  • Musculoesqueléticas;
  • Doenças do sistema nervoso;
  • Ansiedade ou transtornos psicológicos.

A prevalência da dor torácica aguda varia de acordo com a causa subjacente. A dor torácica aguda de origem cardíaca é uma das principais causas de hospitalização em todo o mundo, sendo a síndrome coronariana aguda (SCA) a principal causa de mortalidade em todo o mundo.

A dor torácica aguda de origem pulmonar também é comum, principalmente em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e embolia pulmonar (EP).

Fatores de risco

Os fatores de risco para as principais doenças que podem causar a dor torácica aguda incluem:

  • Idade avançada;
  • Histórico familiar de doença cardíaca;
  • Tabagismo;
  • Hipertensão arterial;
  • Diabetes;
  • Hipercolesterolemia;
  • Obesidade;
  • Sedentarismo.

Clínica: avaliação inicial

A abordagem inicial do paciente com dor torácica na emergência deve ser:

Estabilização hemodinâmica
Monitorização (PA, FC, FR, temperatura e Sat O2)
Oxigênio se SatO2 < 94 %
Acesso venoso calibroso
Solicitar marcadores de necrose miocárdica
Eletrólitos, glicemia, função renal e coagulação
AAS 200 a 300 mg mastigável
ECG de 12 derivações (em no máximo 10 minutos)
Raio-X de tórax (diagnósticos diferenciais)
História e exame físico direcionados

Anamnese:

A anamnese deve ser direcionada para caracterizar a dor e buscar os fatores de risco para Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Sempre devemos perguntar:

anamnese dor torácica - Sanar | Medicina

Classificação da dor:

 A classificação da dor deve ser uma das primeiras condutas frente ao paciente com queixa de dor torácica na emergência. O objetivo é justamente identificar uma dor de origem cardíaca e, dentre estas, de etiologia isquêmica.

Este será o dado de maior valor preditivo positivo para doença coronariana aguda, que é normalmente a primeira causa a ser excluída.

Características da dor torácica

TÍPICAATÍPICA
CARÁTER DA DORConstrição
Compressão
Queimação
Pontadas
Agulhadas
Piora ao respirar
LOCALIZAÇÃO DA DORRetroesternal
Ombro esquerdo
Pescoço
Face, dentes
Região epigástrica
Ombro direito
Hemitórax direito
FATORES DESENCADEANTESExercício físico
Estresse Frio
Ao repouso

Elas podem ser classificadas em 4 tipos:

  • Dor tipo A: definitivamente anginosa (presença das características típicas);
  • Tipo B: provavelmente anginosa (presença de 2 características típicas);
  • Dor tipo C: provavelmente não anginosa (presença de 1 característica típica);
  • Tipo D: definitivamente não anginosa (nenhuma característica típica).

Exame Físico

 O exame físico deve ser direcionado para avaliar sinais de gravidade e afastar diagnósticos diferenciais.

Exame físico inicial do Paciente com Dor torácica - Sanar | Medicina

OBS: a PA deve ser medida nos dois membros, em caso de assimetria, a principal suspeita deve ser Dissecção de Aorta.

Diagnóstico

Inicialmente o diagnóstico é feito buscando identificar ou excluir a SCA, visto que é a principal causa grave de dor torácica.

Exames iniciais

ECGPrincipal exame p/ avaliação de IAM e também pode ser usado na suspeita de TEP.
Raio-x de TóraxPneumotórax, pneumonia, alargamento de mediastino
US à beira do leitoPneumotórax, pneumonia, derrame pericárdico, sinais de tamponamento
Dímero-DAvaliação de TEP e dissecção de aorta
TroponinaMarcador de necrose de cardiomiócito
EcocardiogramaAvaliação de função sistólica
AngiotomografiaPesquisa de embolia pulmonar
Enzimas pancreáticasInvestigação de pancreatite
Endoscopia digestiva altaInvestigação de rotura esofágica

OBS: os exames são solicitados de acordo com a avaliação inicial do paciente. No geral, o ECG e Raio-X de tórax são sempre solicitados para diagnostico diferencial de SCA, dissecção de aorta e suspeita de TEP.

Tratamento

 O tratamento depende da etiologia da dor torácica, que após investigação e exclusão dos principais diagnósticos diferenciais, deve ser imediatamente instituído.

Síndrome Coronariana Aguda

  • Morfina: IV 2-4 mg a cada 5-15 minutos.
    •  Contra-indicação (CI): hipotensão e infarto de parede inferior
  • Oxigênio, se Sat O2 < 94%
  • Nitrato: dinitrato de isossorbida 5 mg sublingual 5-5min até 3x. CI: hipotensão, bradicardia, uso de inibidores da fosfodiesterase até 48 horas, infarto de VD
  • AAS VO 200 mg (dose de ataque se paciente < 70 anos; 100 mg/dia após)
  • Betabloqueador: metoprolol 50 mg VO 6/6h.
    •  CI: FC < 60, PAS < 100, BAV de 2º ou 3º
  • Aspirina: 160 a 325 mg VO
    • CI: úlcera ativa
  • Clopidogrel: 300 mg VO de ataque seguido de 75 mg VO 1x ao dia. Não fazer ataque em > 75 anos
  • Enoxaparina: 1 mg/kg, via subcutânea
  • IECA: captopril 2,5 mg, VO, depois 25-50 mg, VO, 12/12 horas
  • Terapia de reperfusão: pode ser feita com trombolíticos ou angioplastia. Depende do riscos e das contra indicações de cada paciente.

  Embolia pulmonar

  • Heparina não fracionada: dose de ataque 80 UI/kg, endovenosa. Após: infusão contínua com dose inicial de 18 UI/kg/h
  • Estreptoquinase: 250.000 U EV em 30 min, seguido de 100.000 U/h em bomba de infusão por 24 hrs.

 Dissecção de aorta

  • Betabloqueador: esmolol, bolus inicial de 500 ug/kg, seguido de infusão de 50-200 ug/kg/min.
  • Nitroprussiato de sódio: infusão inicial de 0,5 a 3 ug/kg/min. Não deve ser usado sem o betabloqueador devido a taquicardia reflexa.
  • Morfina: IV 2-4 mg a cada 5-15 minutos.

Diagnóstico diferencial

Dissecção de aorta Embolia pulmonar PneumotóraxRuptura de esôfago
História clínica Dor excrucianteDor pleuríticaA dor é aguda e intensa Dor com piora progressiva
Sintomas associados Irradia para dorso
Neurológicos
Dispneia
Taquipneia Hemoptise
Hipotensão
Dispneia
Dispneia
Choque  
Exame físico PA elevada      
Exames complementares TC ou ecocardiograma D-dímero
USG venoso
Rx e TC de tórax Rx e TC de tórax EDA
Tratamento inicial Beta bloqueador e nitroprussiato Anticoagulação Drenagem torácica Cirurgia

Como construir o raciocínio diagnóstico?

A construção do raciocínio diagnóstico rápido e certeiro é super importante no cenário da emergência. O profissional que está conduzindo o caso deve dominar o manejo da situação em poucos minutos, lembrando sempre das possibilidades diagnósticos e dos diagnósticos diferenciais, a fim de pedir exames que o ajudem a diagnósticar de forma correta.

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Referências

  1. Martins, HS, Brandão, RA, Velasco, IT. Emergências Clínicas – Abordagem Prática – USP. Manole, 13ª edição, 2019;
  2. CEDRO, M.; OLIVEIRA, C.Q. Yellowbook Fluxos e Condutas: Emergências. Editora Sanar, 3ªed, 2022.
  3. OLIVEIRA, C.Q. Yellowbook: Como Fazer Todos os Diagnósticos. Editora Sanar, 1ªed, 2020.