Dor Torácica: Resumo Completo de Urgência e Emergência

Conheça agora as principais etiologias da dor torácica aguda e como manejar o paciente com esse quadro. Acesse e confira!

A dor torácica é uma das principais causas de procura por atendimento nas unidades de emergência e trata-se de uma condição desafiadora para os emergencistas devido às diferentes etiologias.

Embora a grande maioria esteja associada a condições de baixo risco, o grupo restante possui alta morbimortalidade. Sendo assim, a dor torácica caracteriza uma condição que deve ser investigada e abordada imediatamente, de acordo com cada etiologia.

Nesse texto vamos apresentar as principais etiologias da dor torácica e como manejar o quadro. Vem com a gente!

Dor torácica aguda X dor torácica crônica

A dor torácica pode ser dividida em dor torácica aguda e crônica. A primeira dela é a que nos deparamos em siatuação de emergência. Já no caso da dor torácica crônica, é aquela que se iniciou à dias, semanas e até meses.

Aguda

A dor torácica do tipo aguda é a que abordaremos nesse artigo. Ela é uma dor que deve ser categorizada inicialmente como uma possibilidade de ser uma Síndrome Coronariana Aguda. Entretanto, existem outras possibilidades como:

Pericardite aguda;
Dissecção aguda de aorta;
Tromboembolismo pulmonar (TEP);
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE);
Costocondrite.

Crônica

A dor torácica crônica é aquela dor que o paciente refere ter se iniciado há dias, semanas e até mesmo meses. Elas costumam ser divididas em dor cardíaca e não cardíca.

As de naturezas não cardíacas podem ser musculoesquelétics, pleurítica, neuropática e gastrointestinal.

Dentre os principais diagnósticos possíveis temos:

Angina Estável;
Cardiomiopatia hipertrófica;
Hipertensão pumonar;
Tumor de Pancoast.

Epidemiologia da dor torácica

A dor torácica aguda é uma das principais causas de atendimento em serviços de emergência em todo o mundo. A epidemiologia da dor torácica aguda envolve a análise de fatores de risco, causas e prevalência da condição.

As principais causas de dor torácica aguda incluem:

Doenças cardíacas;
Doenças pulmonares;
Gastrointestinais;
Musculoesqueléticas;
Doenças do sistema nervoso;
Ansiedade ou transtornos psicológicos.

A prevalência da dor torácica aguda varia de acordo com a causa subjacente. A dor torácica aguda de origem cardíaca é uma das principais causas de hospitalização em todo o mundo, sendo a síndrome coronariana aguda (SCA) a principal causa de mortalidade em todo o mundo.

A dor torácica aguda de origem pulmonar também é comum, principalmente em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e embolia pulmonar (EP).

Fatores de risco

Os fatores de risco para as principais doenças que podem causar a dor torácica aguda incluem:

Idade avançada;
Histórico familiar de doença cardíaca;
Tabagismo;
Hipertensão arterial;
Diabetes;
Hipercolesterolemia;
Obesidade;
Sedentarismo.

Clínica: avaliação inicial

A abordagem inicial do paciente com dor torácica na emergência deve ser:

Estabilização hemodinâmica

Monitorização (PA, FC, FR, temperatura e Sat O2)

Oxigênio se SatO2 < 94 %

Acesso venoso calibroso

Solicitar marcadores de necrose miocárdica

Eletrólitos, glicemia, função renal e coagulação

AAS 200 a 300 mg mastigável

ECG de 12 derivações (em no máximo 10 minutos)

Raio-X de tórax (diagnósticos diferenciais)

História e exame físico direcionados

Anamnese:

A anamnese deve ser direcionada para caracterizar a dor e buscar os fatores de risco para Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Sempre devemos perguntar:

Classificação da dor:

A classificação da dor deve ser uma das primeiras condutas frente ao paciente com queixa de dor torácica na emergência. O objetivo é justamente identificar uma dor de origem cardíaca e, dentre estas, de etiologia isquêmica.

Este será o dado de maior valor preditivo positivo para doença coronariana aguda, que é normalmente a primeira causa a ser excluída.

Características da dor torácica

	TÍPICA	ATÍPICA
CARÁTER DA DOR	Constrição Compressão Queimação	Pontadas Agulhadas Piora ao respirar
LOCALIZAÇÃO DA DOR	Retroesternal Ombro esquerdo Pescoço Face, dentes Região epigástrica	Ombro direito Hemitórax direito
FATORES DESENCADEANTES	Exercício físico Estresse Frio	Ao repouso

Elas podem ser classificadas em 4 tipos:

Dor tipo A: definitivamente anginosa (presença das características típicas);
Tipo B: provavelmente anginosa (presença de 2 características típicas);
Dor tipo C: provavelmente não anginosa (presença de 1 característica típica);
Tipo D: definitivamente não anginosa (nenhuma característica típica).

Exame Físico

O exame físico deve ser direcionado para avaliar sinais de gravidade e afastar diagnósticos diferenciais.

OBS: a PA deve ser medida nos dois membros, em caso de assimetria, a principal suspeita deve ser Dissecção de Aorta.

Diagnóstico

Inicialmente o diagnóstico é feito buscando identificar ou excluir a SCA, visto que é a principal causa grave de dor torácica.

Exames iniciais

ECG	Principal exame p/ avaliação de IAM e também pode ser usado na suspeita de TEP.
Raio-x de Tórax	Pneumotórax, pneumonia, alargamento de mediastino
US à beira do leito	Pneumotórax, pneumonia, derrame pericárdico, sinais de tamponamento
Dímero-D	Avaliação de TEP e dissecção de aorta
Troponina	Marcador de necrose de cardiomiócito
Ecocardiograma	Avaliação de função sistólica
Angiotomografia	Pesquisa de embolia pulmonar
Enzimas pancreáticas	Investigação de pancreatite
Endoscopia digestiva alta	Investigação de rotura esofágica

OBS: os exames são solicitados de acordo com a avaliação inicial do paciente. No geral, o ECG e Raio-X de tórax são sempre solicitados para diagnostico diferencial de SCA, dissecção de aorta e suspeita de TEP.

Tratamento

O tratamento depende da etiologia da dor torácica, que após investigação e exclusão dos principais diagnósticos diferenciais, deve ser imediatamente instituído.

Síndrome Coronariana Aguda

Morfina: IV 2-4 mg a cada 5-15 minutos.
- Contra-indicação (CI): hipotensão e infarto de parede inferior
Oxigênio, se Sat O2 < 94%
Nitrato: dinitrato de isossorbida 5 mg sublingual 5-5min até 3x. CI: hipotensão, bradicardia, uso de inibidores da fosfodiesterase até 48 horas, infarto de VD
AAS VO 200 mg (dose de ataque se paciente < 70 anos; 100 mg/dia após)
Betabloqueador: metoprolol 50 mg VO 6/6h.
- CI: FC < 60, PAS < 100, BAV de 2º ou 3º
Aspirina: 160 a 325 mg VO
- CI: úlcera ativa
Clopidogrel: 300 mg VO de ataque seguido de 75 mg VO 1x ao dia. Não fazer ataque em > 75 anos
Enoxaparina: 1 mg/kg, via subcutânea
IECA: captopril 2,5 mg, VO, depois 25-50 mg, VO, 12/12 horas
Terapia de reperfusão: pode ser feita com trombolíticos ou angioplastia. Depende do riscos e das contra indicações de cada paciente.

Embolia pulmonar

Heparina não fracionada: dose de ataque 80 UI/kg, endovenosa. Após: infusão contínua com dose inicial de 18 UI/kg/h
Estreptoquinase: 250.000 U EV em 30 min, seguido de 100.000 U/h em bomba de infusão por 24 hrs.

Dissecção de aorta

Betabloqueador: esmolol, bolus inicial de 500 ug/kg, seguido de infusão de 50-200 ug/kg/min.
Nitroprussiato de sódio: infusão inicial de 0,5 a 3 ug/kg/min. Não deve ser usado sem o betabloqueador devido a taquicardia reflexa.
Morfina: IV 2-4 mg a cada 5-15 minutos.

Diagnóstico diferencial

	Dissecção de aorta	Embolia pulmonar	Pneumotórax	Ruptura de esôfago
História clínica	Dor excruciante	Dor pleurítica	A dor é aguda e intensa	Dor com piora progressiva
Sintomas associados	Irradia para dorso Neurológicos	Dispneia Taquipneia Hemoptise	Hipotensão Dispneia	Dispneia Choque
Exame físico	PA elevada
Exames complementares	TC ou ecocardiograma	D-dímero USG venoso	Rx e TC de tórax	Rx e TC de tórax EDA
Tratamento inicial	Beta bloqueador e nitroprussiato	Anticoagulação	Drenagem torácica	Cirurgia

Como construir o raciocínio diagnóstico?

A construção do raciocínio diagnóstico rápido e certeiro é super importante no cenário da emergência. O profissional que está conduzindo o caso deve dominar o manejo da situação em poucos minutos, lembrando sempre das possibilidades diagnósticos e dos diagnósticos diferenciais, a fim de pedir exames que o ajudem a diagnósticar de forma correta.

Uma forma de te ajudar a construir esse raciocínio e te auxiliar no momento de emergência é o uso do Yellowbook Fluxos e Condutas: Emergências da Sanar.

No livro você encontra fluxogramas com o passo a passo na assistência sequencial e contínua do médico diante do paciente. Além disso, ao final de cada capítulo, você encontrará o bulário contendo as informações que necessita para fazer a prescrição e tratamento do paciente.

Yellowbook Fluxos e Condutas: Emergências (3ª Edição)

[Não perca tempo e adquira o seu Yellowbook Emergências agora!]

Sugestão de Leitura Complementar

Assista ao vídeo

Referências

Martins, HS, Brandão, RA, Velasco, IT. Emergências Clínicas – Abordagem Prática – USP. Manole, 13ª edição, 2019;
CEDRO, M.; OLIVEIRA, C.Q. Yellowbook Fluxos e Condutas: Emergências. Editora Sanar, 3ªed, 2022.
OLIVEIRA, C.Q. Yellowbook: Como Fazer Todos os Diagnósticos. Editora Sanar, 1ªed, 2020.