Ciclo Clínico

Fases do trabalho de parto | Colunistas

Fases do trabalho de parto | Colunistas

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Bianca de Araújo Sobral

9 minhá 224 dias

Conceitos fundamentais para a Obstetrícia

Qual é a diferença entre parto e trabalho de parto?

A princípio, é importante compreender que parto e trabalho de parto (TDP), embora sejam fenômenos intrínsecos, não são sinônimos. O parto consiste em um processo global no qual o feto, a placenta e as membranas fetais são expulsos do trato reprodutor materno. Já o trabalho de parto refere-se às subsequentes contrações uterinas, que dilatam o colo uterino, de modo a facilitar a saída do feto e da placenta do útero. Pensando no potencial comprometimento do fluxo uteroplacentário decorrente dessas contrações, é essencial que elas aconteçam em pulsos, a fim de permitir a sobrevivência fetal.

Fatores que atuam no trabalho de parto

                Os fatores preparatórios para o trabalho de parto geralmente começam a atuar entre 34 e 38 semanas gestacionais. Embora ainda existam incertezas quanto aos desencadeadores do TDP, sabe-se que diversos hormônios agem direta ou indiretamente como pontapé inicial desse mecanismo fisiológico.

Um dos fatores responsáveis por estimular as contrações uterinas na mãe é uma cadeia de produção de hormônios fetais (Figura 1). Inicialmente, o hormônio liberador de corticotrofina (CRH placentário) é secretado pelo hipotálamo do feto. Em seguida, esse hormônio ativa a produção de adrenocorticotrofina (ACTH) pela hipófise. Por sua vez, o ACTH estimula a secreção de cortisol pelo córtex da suprarrenal. Finalmente, o cortisol participa na síntese de estrógenos. Assim, a contração do útero dá-se pela atuação de esteroides.

Figura 1: Cadeia de produção de hormônios fetais como fator atuante nas contrações uterinas durante o trabalho de parto.

            Além disso, a hipófise posterior do feto secreta ocitocina, que (1) estimula contrações peristálticas na musculatura lisa uterina e (2) induz a liberação de prostaglandinas pela decídua. Enfim, as prostaglandinas sensibilizam as células do miométrio – ao provocar-lhes contratilidade – à ocitocina. Ainda há a atuação considerável dos estrogênios na contratilidade do miométrio e na secreção tanto de ocitocina quanto de prostaglandinas. Portanto, pode-se dizer que a atividade da ocitocina é um fator de grande importância para o trabalho de parto.

Fases ou estágios do trabalho de parto

            Define-se o início do trabalho de parto a partir da entrada da paciente ao centro obstétrico, com dilatação cervical entre 3 e 4cm, contrações significantes e membranas fetais íntegras.

O processo, conforme já dito, caracteriza-se por contrações uterinas sequenciais, que tendem a modificar a configuração plástica do colo do útero e a descida da apresentação fetal. Clinicamente, divide-se o parto propriamente dito em quatro fases ou estágios principais:

  1. Dilatação ou apagamento do colo do útero;
  2. Expulsão ou parto do feto;
  3. Estágio da placenta, dequitação, delivramento, decedura ou secundamento;
  4. Período de Greenberg.

            Para a Febrasgo (Federação brasileira de Ginecologia e Obstetrícia), as fases do TDP, às quais será dado enfoque, ocorrem consonantemente com as fases do parto.

Dilatação ou apagamento do colo do útero

                Nessa fase, inicia-se a dilatação progressiva do colo uterino até a cérvice expandir-se totalmente. A mulher sente dolorosas contrações rítmicas que vêm, primeiramente, a cada 30 minutos e, depois, a cada 10 minutos. O saco amniótico é comprimido contra o canal cervical, contribuindo parcialmente para a formação da “bolsa d’água”, de modo que ambos passam a exercer pressão para dilatar as porções baixas do útero. No entanto, se as membranas fetais estiverem rompidas, a pressão é efetuada pela parte “exposta” do feto (normalmente a cabeça).

Figura 2: Diferenças entre os padrões de dilatação durante o trabalho de parto em primíparas e multíparas.

Além disso, é possível realizar divisões funcionais do trabalho de parto em função do tempo, conforme descrito em gráfico por Friedman (Figura 3). Na primeira parte desse gráfico, há a divisão preparatória ou de aceleração, momento no qual se iniciam mudanças plásticas no colo uterino. Em seguida, tem-se a desaceleração máxima ou dilatação rápida, quando a dilatação vai de 3 a 9cm. Por fim, ocorre a desaceleração ou divisão pélvica, anterior à dilatação completa.

            Também é comum separar o padrão de dilatação em fase latente (preparação) e fase ativa (dilatação) – esta última contém as fases de aceleração, de dilatação rápida e de desaceleração. (Figura 3)

Fase latente

            Caracterizada por contrações uterinas regulares e perceptíveis, mas pouco dolorosas, responsáveis pela dilatação de 3 a 5cm. Caso essa fase estenda-se por mais de 20 horas (primíparas) ou 14 horas (multípara), diz-se que houve prolongamento anormal das contrações.

Fase ativa

            A partir desse momento, as contrações tornam-se dolorosas, pois a frequência e intensidade aumentam progressivamente no intuito de promover a rápida dilatação do colo uterino. Costuma durar de 2,4 a 5,2 horas em multíparas e de 4,6 a 11,7 horas em primíparas.

Figura 3: Gráfico proposto por Friedman em 1954 (Cervicodilatação X Tempo) para demonstrar matematicamente a evolução das dilatações durante o trabalho de parto.

Expulsão ou parto do feto

            Esse estágio refere-se à expulsão do bebê, processo iniciado a partir da dilatação completa do colo uterino (cerca de 10cm). Embora as contrações tenham significativa relevância nessa segunda etapa, a principal força vem, na realidade, dos músculos abdominais e do diafragma, que elevam a pressão intra-abdominal.

Após passar pelo colo e pela vagina – distendida pela impulsão fetal – o feto sai do corpo da mãe e é denominado, então, recém-nascido (RN) ou neonato. A saída do feto evolui com a descida do polo cefálico e esta, por sua vez, é dividida em duas fases: (1) pélvica e (2) perineal. Enquanto em (1) a apresentação fetal está acima do plano +3 de DeLee; em (2), a apresentação está abaixo do plano +3 de DeLee.

Para as mulheres primíparas, a expulsão dura cerca de 50 minutos; já para as mulheres multíparas, cerca de 20 minutos.

Figura 4: Apresentação fetal durante a fase de expulsão no trabalho de parto.

Estágio da placenta

Essa fase começa a partir do nascimento do RN e é encerrada pela expulsão da placenta e das membranas fetais. Tais elementos são expelidos, após a expulsão do feto, graças às contrações uterinas restauradas e à pressão intra-abdominal aumentada. Quando o estágio da placenta dura mais de 60 minutos, ocorre a placenta retida, visto que normalmente – em cerca de 90% dos casos – essa fase dura apenas 15 minutos.

Nesse período do trabalho de parto, podem acontecer dois tipos distintos de dequitação: (1) de Baudelocque-Schultze ou central, quando a placenta estava inserida posteriormente ao fundo do útero ou (2) de Baudelocque-Duncan ou periférica, quando a placenta estava inserida na parede lateral do útero. No primeiro mecanismo, predominante, a exteriorização da face placentária fetal é seguida pela eliminação do coágulo (hematoma retroplacentário). Porém, em situações mais raras, o sangramento – devido ao descolamento pela face materna – é seguido da exteriorização placentária. Em ambos os casos, é comum que ocorra perda sanguínea de até 500mL.

Período de Greenberg

Após a dequitação, sucede esse estágio, conhecido pela retração uterina e pela formação de coágulos fisiológicos. Esses coágulos impedem as grandes hemorragias e são dependentes da contração uterina, do miotamponamento e do trombotamponamento.

Assim, espera-se que, dentro de 1 hora após o parto, o útero adquira maior tônus, entrando na fase de contração uterina fixa que atua na manutenção da hemostasia uterina.

Entretanto, quando o trabalho de parto é prolongado ou abrupto, a hemostasia uterina pode ser comprometida, levando a perdas sanguíneas significativas. Isso porque, nessa situação de desequilíbrio, os períodos de contração e relaxamento miometrial (fase de indiferença miouterina) são prolongados, de maneira que alimentam a perda sanguínea.

Recomendação de leitura complementar

Em meio ao cenário atual, gerado pela pandemia da Covid-19, surgem muitas dúvidas e inseguranças, inclusive em relação às questões da gestação, do parto e da maternidade durante esse momento delicado. Pensando em responder a algumas dessas incertezas, a colunista da Marcela Lopes escreveu o artigo “Covid-19 e a gestação: da prevenção ao pós-parto” para o blog da SanarMed.

Autor: Bianca Araújo

Instagram: @araujobiancas

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