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Lactato elevado em pacientes adultos: entenda as principais causas

Lactato elevado em pacientes adultos: entenda as principais causas

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Os níveis de lactato são avaliados em pacientes com doença aguda. Embora mais frequentemente usado no contexto de avaliação de choque, os níveis de lactato podem estar elevados por vários motivos. Embora a hipoperfusão tecidual possa ser a causa mais comum de elevação, existem muitas outras etiologias ou fatores contribuintes.

Os médicos precisam estar cientes das muitas causas potenciais da elevação do nível de lactato, pois a importância clínica e prognóstica de um nível elevado de lactato varia amplamente de acordo com o estado da doença. Além disso, a terapia específica pode precisar ser adaptada à causa subjacente da elevação.

Fisiologia e Patogênese

O lactato é produzido pela maioria dos tecidos do corpo humano, com o nível mais alto de produção encontrado no músculo. Em condições normais, o lactato é rapidamente eliminado pelo fígado, com uma pequena quantidade de depuração adicional pelos rins.

Em condições aeróbicas, o piruvato é produzido via glicólise e então entra no ciclo de Krebs, ignorando em grande parte a produção de lactato.

Sob condições anaeróbicas, o lactato é um produto final da glicólise e alimenta o ciclo de Cori como substrato para a gliconeogênese.

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A patogênese exata dos níveis elevados de lactato em várias condições é provavelmente multifatorial, específica do paciente, e específicas da doença.

Em geral, a elevação do nível de lactato pode ser causada pelo aumento da produção, diminuição da depuração ou uma combinação de ambos. A etiologia dos níveis elevados de lactato talvez seja melhor estudada em estados de choque.

Os fatores contribuintes parecem incluir hipoperfusão devido a disfunção macrocirculatória ou microcirculatória, disfunção mitocondrial (incluindo uma potencial falta de cofatores enzimáticos chave) e a presença de um estado hipermetabólico, entre outros.

Disfunção hepática pode contribuir para o aumento da produção e diminuição da depuração, o que se torna ainda mais importante em estados de hipoperfusão.

O que é “elevado”?

Níveis elevados de lactato não são definidos de forma clara e universal, mas a maioria dos estudos usa valores de corte de 2,0 a 2,5 mmol/L; enquanto níveis “altos” de lactato foram definidos como superiores a 4,0 mmol/L em vários estudos. Além disso, o “valor normal” pode variar dependendo do ensaio utilizado.

Os termos lactato e ácido lático são frequentemente usados ​​como sinônimos, mas o lactato (o componente medido no sangue); é estritamente uma base fraca, enquanto o ácido lático é o ácido correspondente.

A acidose láctica é frequentemente usada clinicamente para descrever níveis elevados de lactato, mas deve ser reservada para casos em que há uma acidose correspondente (pH < 7,35).

Solicitando o exame

Os níveis de lactato podem ser medidos rápida e facilmente na maioria dos ambientes clínicos. Uma revisão recente sobre a medida dos níveis de lactato concluiu que os níveis de lactato venoso periférico são altamente correlacionados com os níveis de lactato no sangue arterial, estabelecendo assim que qualquer um dos métodos pode ser usado.

O uso de torniquete durante a coleta de sangue e o uso rotineiro de gelo para transporte não afetam os níveis de ácido lático; desde que as amostras sejam medidas em 15 minutos usando um dispositivo de ponto de atendimento.

Há uma infinidade de causas para níveis elevados de lactato. Recentemente, a maior parte da literatura médica sobre a importância dos níveis de lactato concentrou-se no choque séptico; e esse viés de seleção baseado na literatura pode levar os médicos a associar níveis elevados de lactato apenas com sepse.

No entanto, qualquer forma de choque ou hipoperfusão tecidual resultará em níveis elevados de lactato; e uma variedade de causas de níveis elevados de lactato existem independentemente dos estados de choque.

Sepse e choque séptico

O choque séptico está frequentemente associado à disfunção macrocirculatória (causando hipotensão arterial), disfunção microcirculatória e diminuição da extração de oxigênio e nutrientes pelos tecidos periféricos.

Os níveis de lactato tornaram-se um marcador útil para hipoperfusão tecidual e também podem servir como ponto final para ressuscitação em pacientes com sepse e choque séptico.

O valor prognóstico de medidas isoladas de lactato e medidas seriadas tem sido investigado em vários cenários. Em um estudo com 1.278 pacientes internados no hospital com infecção; descobriram que os níveis de lactato poderiam estratificar corretamente os pacientes de acordo com a mortalidade .

Além disso, a avaliação da depuração de lactato por meio de medidas seriadas tem se mostrado um preditor útil de morbidade e mortalidade. Os pacientes que eliminam; um nível de lactato inicialmente elevado para menos de 2,5 mmol/L ou menos de 4,0 mmol/L (dependendo do desenho do estudo) dentro de 24 horas têm resultados significativamente; melhores do que os pacientes cujos níveis elevados de lactato persistem.

Choque Cardiogênico, Obstrutivo e Hemorrágico

A utilidade do lactato no choque cardiogênico não foi avaliada extensivamente, mas estudos em pacientes com disfunção miocárdica resultando em choque após cirurgia cardíaca encontraram níveis elevados de lactato nesse cenário.

Os investigadores descobriram que a elevação estava relacionada principalmente ao aumento da produção de lactato tecidual e não à diminuição da depuração.

Em pacientes com choque cardiogênico que requer oxigenação por membrana extracorpórea; o lactato foi considerado uma variável útil para predizer mortalidade. No choque cardiogênico após ST- elevação do infarto do miocárdio, os pacientes com depuração de lactato ineficaz (<10%) tiveram uma taxa de sobrevida menor. Níveis elevados de lactato também podem ser observados no cenário de embolia pulmonar.

O choque hemorrágico é outra causa potencial de níveis elevados de lactato. Estudos mediram os níveis de lactato em 60 pacientes atendidos em um departamento de emergência; e descobriram que os níveis de lactato estavam significativamente elevados no choque hemorrágico traumático e não traumático em comparação com os controles, com o grupo traumático tendo o valor mais alto.

Parada cardíaca

O papel do lactato na população pós-parada cardíaca também tem sido explorado. A isquemia que ocorre por falta de fluxo sanguíneo durante a parada, bem como a inflamação resultante da lesão de isquemia-reperfusão; é a causa provável do aumento inicial dos níveis de lactato.

As etiologias de níveis de lactato persistentemente elevados no período pós-parada podem incluir resposta inflamatória sistêmica e hipóxia tecidual contínua, atordoamento miocárdico causando choque cardiogênico; etiologia subjacente não corrigida da parada original, disfunção microcirculatória e lesão e disfunção mitocondrial.

Em uma coorte retrospectiva de pacientes após parada cardíaca, a combinação do nível inicial de lactato e a necessidade de suporte vasopressor no período pós-parada imediato pode estratificar os pacientes e prever com precisão o resultado.

Pacientes pós-parada cardíaca com nível inicial de lactato inferior a 5 mmol/L tiveram uma mortalidade de 39%; enquanto a mortalidade aumentou para 92% com um nível inicial de lactato superior a 10 mmol/L.

Além disso, a capacidade de eliminar o lactato em o período pós-repouso foi um preditor de aumento da sobrevida em 2 estudos de pacientes após parada cardíaca.

Trauma

A hipoperfusão, mais frequentemente relacionada à perda de sangue, é comum em pacientes com lesão traumática.Embora a presença de anormalidades nos sinais vitais possa ajudar a identificar o choque; sua ausência não exclui definitivamente a hipoperfusão oculta.

A elevação do nível de lactato pode ajudar; a identificar um paciente que inicialmente sinais vitais normais podem mascarar a hipoperfusão tecidual em curso.

Assim como na sepse e na parada cardíaca, os níveis iniciais de lactato foram significativamente maiores em não sobreviventes; em comparação com sobreviventes de trauma.

Um estudo relatou sensibilidade calculada de 84% e especificidade de 86 % de morte em pacientes com trauma no tronco e nível de lactato maior que 4 mmol/L.

O grau de níveis elevados de lactato e a taxa de depuração de lactato estão fortemente correlacionados com o risco de disfunção de múltiplos órgãos e sobrevida após lesão traumática. E a depuração de lactato pode potencialmente servir como um ponto final para orientar a ressuscitação.

Atividade Muscular Excessiva

Os níveis de lactato aumentam com o exercício pesado, principalmente devido ao metabolismo anaeróbico. Estudos verificaram que os níveis de lactato estavam elevados em 95% dos maratonistas desmaiados; com níveis de 1,1 a 11,2 mmol/L.

Níveis elevados de lactato no cenário de asma aguda grave podem ser causados; pelo menos em parte, por trabalho muscular excessivo.

Descobriram que níveis elevados de lactato são comuns na asma aguda grave; e que os níveis de lactato aumentam nas primeiras 6 horas após admissão hospitalar.

Eles não encontraram associação com mortalidade ou progressão para insuficiência respiratória. Os β-agonistas usados ​​no tratamento da asma também podem desempenhar um papel devido à estimulação adrenérgica excessiva; mas a patogênese exata dos níveis elevados de lactato na asma justifica mais pesquisas.

Referências

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