Manobra de McRoberts | Colunistas

Definição

A manobra de McRoberts consiste na flexão das pernas que deve ser conjunta à aplicação de pressão suprapúbica na parturiente (manobra de Rubin I), visando rotacionar o ombro do feto em casos de distocia. Essa emergência obstétrica possui incidência variável entre 0,6 e 3% dos partos, podendo acarretar grandes prejuízos tanto ao feto quanto à mãe.

Nessas situações, existe o bloqueio da expulsão dos ombros do feto, o qual é detectado principalmente pela retração da cabeça, o “sinal da tartaruga”. Além disso, após a distocia, o feto pode rapidamente entrar em estado de asfixia (cerca de cinco minutos), o que reitera o critério de urgência da realização da manobra.

Assim, por meio de manejo médico adequado, visa-se diminuir os riscos de lesão provocada pela impactação do ombro fetal na pube. A conduta da manobra de McRoberts é efetiva em cerca de metade dos casos, mas é importante salientar que ela deve ser acompanhada de outras manobras obstétricas em casos mais complexos.

Conduta

            Após trazer as nádegas da paciente dez centímetros para fora da mesa de parto, a execução da manobra se dá por:

1. flexão das pernas da parturiente em direção ao abdome, provocando rotação da pelve, alinhamento do sacro e maior abertura do canal vaginal (manobra de McRoberts);
2. e pressão concomitantemente aplicada na região suprapúbica com a mão dominante sobre o ombro anterior do feto. Se possível, a pressão deve ser realizada por um auxiliar, enquanto o médico se concentra na etapa 1, bem como nas respostas gerais do organismo da paciente às manobras (manobra de Rubin I).

As outras manobras neonatais indicadas

Nesse sentido, é de suma importância destacar que, nos casos de distocia, o obstetra deve rapidamente (1) interromper os esforços expulsivos; (2) acionar uma equipe de apoio, com auxiliares anestesista, pediatra e enfermeiros; (3) avaliar a episiotomia; (4) iniciar a contagem do tempo; e (5) com todos a postos, dar início à sequência de manobras, começando pelas menos invasivas. Tendo isso em vista, a primeira manobra a se realizar é a de McRoberts, já descrita previamente.

Em cerca da metade dos casos, apenas a manobra de McRoberts será suficiente para a retirada do feto sem grandes complicações. Contudo, quando isso não for possível, fazem-se necessárias manobras de rotação interna. Dentre essas, pode-se citar a manobra de Wood’s corkscrew (“saca-rolha de Wood”), na qual o médico deve colocar dois dedos na face anterior do ombro posterior e rotacioná-lo, a fim de liberar o ombro anterior. Outra manobra é a de Rubin II, na qual o profissional deve pressionar dois dedos contra a parte posterior do ombro mais acessível, de forma a elevar o feto, tornando a sua retirada mais simples.

Sob circunstâncias em que nenhuma dessas manobras foi efetiva, indica-se a extração do ombro posterior com pressionamento da fossa cubital, indicada no esquema abaixo. Por fim, deve-se recorrer à manobra de Gaskin, na qual a paciente deve ficar na posição ventral de quatro apoios, no intuito de desimpactar o ombro fetal, por meio do próprio movimento do corpo materno e da força aplicada pela gravidade.

Caso nenhuma dessas manobras seja bem-sucedida, a equipe multiprofissional deve lançar mão de procedimentos mais invasivos, como a manobra de Zavanelli, resgate abdominal, fratura de clavícula e sinfisiotomia, a depender de todas as singularidades do quadro da paciente.

Lesão Neonatal do Plexo Braquial (LNPB)

            A realização adequada das manobras obstétricas é fundamental para evitar prejuízos, como a lesão neonatal do plexo braquial (LNPB) por estiramento ou avulsão de nervos.  Isso se torna ainda mais relevante quando entendemos que metade dos casos de LNPB está relacionada justamente à distocia de ombro.

Durante a impactação, o comprometimento das raízes C1-C5 leva à paralisia de Duchene, na qual há a paralisia de abdução e rotação externa do braço, além de ausência de flexão do cotovelo. Isso acontece, pois apenas uma das raízes do plexo braquial, C5, é afetada nessa situação. Além disso, embora C5 contribua na formação de diversos nervos do plexo braquial, estes normalmente também recebem contribuições de outras raízes nervosas, de modo que é possível que continuem estimulando parte da musculatura da região, o que, apesar de permitir alguns movimentos, é insuficiente para a flexão do cotovelo. Ao contrário desses nervos, o nervo dorsal da escápula é formado unicamente do ramo anterior de C5, o que leva à paralisia total dos músculos romboides maior e menor e levantador da escápula, a qual acaba por repercutir diretamente na incapacidade de rotacionar e abduzir o braço.

Já quando a porção acometida está localizada nas raízes C6-T1, ocorre a paralisia de Klumpke, caracterizada pela paralisia completa do braço e diminuição da sensibilidade. Esse prejuízo integral decorre do fato de que todos os nervos do plexo braquial, salvo o nervo dorsal da escápula, são afetados nesse caso, não restando inervação motora ou sensitiva para nenhum músculo da região.

Com isso, a fim de identificar a paralisia braquial, são realizados testes clínicos, dentre os quais está o teste da toalha (towel test), em que se cobre o rosto do neonato na expectativa de que ele o descubra. No entanto, nas situações em que há paralisia braquial parcial ou completa, o bebê não consegue realizar os movimentos de flexão do ombro, flexão-extensão do cotovelo e/ou flexão-extensão dos dedos, impedindo a retirada da toalha. Esse método associado ao eletromiograma colabora num diagnóstico eficiente e, logo, em melhores prognósticos.

Casos clínicos

            Para aprofundar e fixar esse conteúdo teórico na prática clínica, é interessante estudar como todos esses aspectos se manifestam em casos clínicos propriamente ditos. Portanto, recomendo a leitura dos seguintes artigos: “Caso clínico: distócia” e “Casos clínicos: distocia de ombro”, ambos citados nas referências.

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.

Referências

Distócia de espádua.  Disponível em: http://files.drresumo.webnode.com.br/200000462-a2057a2ff8/Dist%C3%B3cia%20de%20Esp%C3%A1dua.pdf. Acesso em: 28 fev. 2021.

GHERMAN, R.B. et al. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it?. American journal of obstetrics and gynecology. 1997. https://doi.org/10.1016/s0002-9378(97)70565-9.

GHIZONI, M.F. et al. Paralisia obstétrica de plexo braquial: revisão da literatura. Obstetrics brachial plexus palsy: literature review. Arquivos Catarinenses de Medicina. 2010.

MATOS, F et al. Distócia de Ombros e Lesão do Plexo Braquial, Revisão e Casuística – 2012. 2012. Disponível em: https://repositorio.hff.min-saude.pt/bitstream/10400.10/934/1/DO%20e%20LNPB%20-%2016%20Maio.pdf. Acesso em: 26 fev. 2021.

NUNES, R.D. et al. Distócia de ombro. 2017. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/259-distocia-de-ombro. Acesso em 28 fev. 2021.

SANARMED. Casos clínicos: distócia de ombro. 2020. Disponível em: https://www.sanarmed.com/casos-clinicos-distocia-de-ombro. Acesso em: 28 fev. 2021.

Shoulder dystocia. 2018. Disponível em: https://www.paralegals.org/files/Shoulder%20Dystocia.pdf. Acesso em: 28 fev. 2021.

SIMULI. Caso clínico: distócia. 2019. Disponível em: https://www.sanarmed.com/caso-clinico-distocia-ligas. Acesso em: 28 fev. 2021.

WHEC. Trauma de nacimiento: lesión del plexo braquial neonatal. 2020. Disponível em:

http://www.womenshealthsection.com/content/obsncsp/obsnc009.php3. Acesso em: 28 fev. 2021.