O que saber sobre manejo de pacientes com rebaixamento do nível de consciência no PS e UTI?

Entenda o principal do rebaixamento do nível de consciência no pronto socorro e UTI e como diagnosticar a etiologia da melhor forma. Bons estudos!

O rebaixamento do nível de consciência é uma condição clínica que deve ser investigada imediatamente. Devido à ampla gama de possibilidades subjacentes, é fundamental que o médico saiba identificar e avaliar o paciente nesse estado.

Ferramentas de avaliação do rebaixamento do nível de consciência

O rebaixamento do nível de consciência não é difícil de ser percebido na avaliação do paciente.

Trata-se de uma condição clínica em que o paciente está pouco alerta, além de responder e interagir pouco com o ambiente ao seu redor.

No entanto, dependendo do nível dessa desconexão com o meio, pode ser confundido com condições não alarmantes. Por isso, é fundamental a conversa com familiares, a fim de se ter um referimento de mudança de comportamento do paciente.

Existem vários níveis de rebaixamento do nível de consciência, que podem variar desde uma sonolência leve até um estado de coma profundo.

A ferramenta mais utilizada para avaliação é a Escala de Coma de Glasgow (ECG), que avalia as respostas ocular, verbal e motora do paciente. A pontuação na ECG varia de 3 a 15, sendo que uma pontuação menor indica um maior comprometimento do nível de consciência.

Durante a avaliação do ECG, também é realizado o teste de reação pupilar. Esse teste é capaz de fornecer informações sobre a integridade do tronco cerebral.

A pupila é avaliada em termos de tamanho, simetria e resposta à luz. Alterações pupilares, como anisocoria (diferença no tamanho das pupilas) ou falta de resposta à luz, podem indicar um rebaixamento do nível de consciência.

Tanto a avaliação do ECG quanto o teste de reação pupilar são fundamentais no ambiente de PS e UTI.

Principais etiologias do rebaixamento do nível de consciência no PS

A queda do nível de consciência é um sinal de comprometimento neurológico. As possibilidades etiológicas são muitas, e por isso no ambiente de pronto socorro o médico deve ter um raciocínio que direcione para a causa mais provável.

Como forte aliado, o médico deve colher uma história clínica muito bem detalhada com o familiar. Durante a avaliação, os sinais associados à essa queda do nível de consciência deve ser muito bem observado.

Na ausência de um politrauma, o que poderia sugerir um traumatismo cranioencefálico, a primeira possibilidade a ser descartada é o AVC.

O acidente vascular cerebral (AVC) ocorre na interrupção do suprimento sanguíneo para o cérebro. Como resultado, tem-se danos aos tecidos cerebrais. Dependendo da área afetada, o paciente pode apresentar rebaixamento do nível de consciência.

Outras possibilidades etiológicas que devem também ser consideradas são:

1. Hipoglicemia, que apresenta quadro semelhante ao AVC. É uma condição grave que, especialmente em idosos, pode levar ao óbito. Por isso, fundamental perguntar sobre histórico de diabetes e colher HGT.
   • Em adultos e crianças não diabéticos, valores de glicemia < 70 mg/dL (3,9 mmol/L) são considerados hipoglicemia. Em recém nascidos, < 45mg/dL.
2. Intoxicações, sob uso excessivo de substâncias como álcool, drogas ilícitas, medicamentos sedativos ou narcóticos pode resultar em depressão do sistema nervoso central e rebaixamento da consciência.
3. Infecções do sistema nervoso central, como meningite, encefalite ou abscesso cerebral são exemplos de infecções que podem afetar o estado de consciência.
4. Distúrbios convulsivos, já que convulsões prolongadas ou status epiléptico podem levar a um rebaixamento temporário da consciência.

Como vemos, em todas as possibilidades as informações trazidas pela família colaboram substancialmente para o diagnóstico.

UTI: principais etiologias que levam ao rebaixamento do nível de consciência

No ambiente da UTI, algumas outras etiologias podem ser mais frequentes.

Devido a avaliação constante, elas podem ser diagnosticadas com mais brevidade. No entanto, considerando pacientes que estão intubados, eventos graves podem não ser percebidos e manejados tardiamente.

Tanto o AVC, quanto os estados convulsivos ou intoxicações medicamentosas continuam sendo etiologias possíveis na UTI. Para além dessas causas, temos também:

1. Encefalopatia anóxica-isquêmica
   • É uma condição na qual o cérebro sofre uma lesão devido à falta de oxigênio e/ou fluxo sanguíneo adequado, muitas vezes associada a parada cardiorrespiratória ou eventos de hipoperfusão sistêmica.
2. Complicações pós-operatórias
   • Após cirurgias, especialmente procedimentos intracranianos ou cardíacos, podem ocorrer complicações que levam ao rebaixamento do nível de consciência, como hemorragia, edema cerebral ou hipoperfusão cerebral.

Cada caso deve ser avaliado individualmente, e o tratamento e manejo dependerão da causa subjacente identificada. Os exames laboratoriais diários podem auxiliar na identificação dessas causas.

Monitoramento neurofisiológico: EEG e PIC

A avaliação neurofisiológico é uma ferramenta importante na unidade de terapia intensiva (UTI). O objetivo é avaliar a função cerebral e monitorar a atividade elétrica do cérebro.

O eletroencefalograma (EEG) registra a atividade elétrica do cérebro por meio de eletrodos colocados no couro cabeludo do paciente. É frequentemente usado para monitorar a atividade cerebral contínua em tempo real.

O EEG é especialmente útil no diagnóstico e monitoramento de distúrbios epilépticos, bem como na avaliação do nível de consciência e na detecção de anormalidades elétricas relacionadas a lesões cerebrais, encefalopatia ou disfunção metabólica.

A capacidade de identificar alterações na atividade cerebral com brevidade permite intervenções precoces, como o ajuste da terapia antiepiléptica, quando necessário. O EEG também pode ser usado para avaliar a profundidade da sedação em pacientes sob anestesia ou para monitorar a resposta ao tratamento em condições neurológicas críticas.

O monitoramento da PIC também é uma excelente ferramenta de acompanhamento do paciente. Ele é realizado inserindo-se um cateter ou sensor de pressão no espaço intracraniano, geralmente conectado a um transdutor que registra as leituras de pressão.

O monitoramento contínuo da PIC permite uma intervenção rápida para controlar a pressão intracraniana elevada. Essa hipertensão pode ocorrer em casos de lesão cerebral traumática, hemorragia intracraniana, edema cerebral, tumores cerebrais ou outras condições que levam a um aumento da pressão no cérebro.

Ambos os métodos de monitoramento, EEG e PIC, desempenham um papel crucial na avaliação e tratamento de pacientes com lesões cerebrais, distúrbios neurológicos e condições críticas na UTI.

Abordagem medicamentosa no rebaixamento do nível de consciência

Como vimos, muitas podem ser as causas subjacentes ao rebaixamento do nível de consciência.

Por isso, antes de abordar o paciente com medicações é fundamental fazer essa investigação antes. Isso porque a depender da sua escolha, a medicação pode prejudicar ainda mais a condição base.

Algumas opções medicamentosas comumente utilizadas são:

1. Analgésicos e sedativos, frequentemente usados no alívio da dor e controle de agitação. A sua escolha costuma ser para minimizar a agitação, facilitando assim a ventilação mecânica e os cuidados intensivos;
2. Anticonvulsivantes, em casos de pacientes cuja causa for convulsões ou epilepsia. Algumas opções são: fenitoína, levetiracetam ou valproato de sódio;
3. Agentes osmóticos, em casos de aumento da pressão intracraniana (PIC). Podem ser usados para reduzir o edema cerebral e diminuir a pressão intracraniana;
4. Medicamentos para controle da pressão arterial, em casos de desequilíbrio pressórico. Nesses casos, medicamentos como vasopressores (ex.: noradrenalina, dopamina) ou agentes para diminuição da pressão arterial (ex.: nitroprussiato de sódio) podem ser utilizados para estabilizar a pressão arterial e melhorar o fluxo sanguíneo cerebral.

Paciente em coma: quais cuidados de suporte fazer?

O coma é o estado mais grave do rebaixamento do nível de consciência. O paciente deixa de ter interação totalmente com o meio, permanecendo acamado por dias, meses ou mesmo anos.

Pensando nisso, cuidados de suporte como monitorização contínua, de vias aéreas e ventilação e de pressão intracraniana devem ser fornecidos. Esses são cuidados comuns a todo paciente com rebaixamento do nível de consciência na UTI.

Cuidados mais específicos para os pacientes em coma são:

1. Nutrição e hidratação. Dependendo da situação clínica, a alimentação pode ser fornecida por via oral, por meio de sonda nasogástrica ou, em casos graves, por nutrição parenteral (intravenosa).
2. Prevenção de úlceras de pressão, devido à imobilidade prolongada;
3. Prevenção de infecções, devido à imunossupressão e ao uso de dispositivos médicos;
4. Cuidados com a higiene e mobilização, banhos regulares e mudança de posição frequente.

Prognóstico do paciente com rebaixamento do nível de consciência: cuidados e reabilitação

Essa é uma questão também muito variável. O prognóstico do paciente dependerá da condição subjacente e de possível lesão cerebral.

A reabilitação é fundamental nesse período. Após a fase aguda, programar a interação com equipe multidisciplinar contribui para a melhora do paciente. Algumas dessas medidas incluem:

1. Fisioterapia, para recuperação de força muscular, mobilidade e coordenação;
2. Terapia ocupacional, para recuperação de habilidades diárias simples, como higiene pessoal e se vestir;
3. Fonoaudiologia, para linguagem e deglutição;
4. Suporte psicológico, para enfrentar desafios e estratégias de enfrentamento;
5. Acompanhamento médico e reavaliação regulares.

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Perguntas frequentes

1. O que é o rebaixamento do nível de consciência?
   O rebaixamento do nível de consciência é uma condição em que o paciente apresenta diminuição ou perda da capacidade de resposta e interação com o ambiente.
2. Quais são as principais causas do rebaixamento do nível de consciência?
   As principais causas incluem traumatismo craniano, acidente vascular cerebral (AVC), intoxicação por substâncias, infecções cerebrais, convulsões e alterações metabólicas.
3. Quais são os cuidados de suporte durante o rebaixamento do nível de consciência?
   Os cuidados de suporte incluem monitorização contínua dos sinais vitais, manutenção das vias aéreas desobstruídas, controle da pressão intracraniana, nutrição e hidratação adequadas, prevenção de complicações e monitorização neurofisiológica, como EEG e PIC.

Referências

1. Evaluation of abnormal behavior in the emergency department. M Kathryn Mutter, MD, MPH. UpToDate
2. Diagnosis of delirium and confusional states. Joseph Francis, Jr, MD, MPH. UpToDate
3. Semiologia das pupilas: Entendendo o exame oftalmológico. Eduardo Melani Rocha. FMRP – USP.