A otoscopia é uma etapa fundamental do exame físico otológico, que integra a semiologia da cabeça e do pescoço. Ela consiste na inserção de um instrumento (otoscópio) no meato acústico para visualização de estruturas internas. A técnica garante a inspeção do meato acústico e tímpano, constituindo uma importante ferramenta de auxílio diagnóstico de doenças na orelha, a exemplo da otite média aguda e da perfuração timpânica.
ASPECTOS ANATÔMICOS
Para garantir que você compreenda o procedimento e os achados da otoscopia, vamos primeiro relembrar a anatomia das estruturas envolvidas. Dessa forma, nossa orelha é composta por três compartimentos: orelha externa, orelha média e orelha interna.
ORELHA EXTERNA
A orelha externa compreende o pavilhão auricular e o meato acústico. Sua principal função é captar ondas sonoras do ambiente e transmiti-las para as orelhas média e interna.
O pavilhão auricular é formado por cartilagem recoberta por pele, apresentando consistência elástica e firme. Essa cartilagem forma uma série de projeções: hélice, antélice, trago e lóbulo.
O meato acústico, por sua vez, é um canal que dá acesso à membrana timpânica, sendo o local de introdução do otoscópio. Sua parede é revestida por glândulas que produzem cerume (a famosa “cera” de ouvido), secreção fisiológica que é frequentemente observada no exame da otoscopia.
O limite da orelha externa é a membrana timpânica, que está na extremidade do meato acústico, separando-a da orelha média.
ORELHA MÉDIA
É uma cavidade que contêm os ossículos da audição, que conectam a membrana timpânica à orelha interna, através da janela oval. Esses ossículos são, de externa para internamente, o martelo, a bigorna, e o estribo. A membrana timpânica e a cadeia de ossículos transformam as vibrações sonoras em ondas mecânicas que avançam para a orelha interna.
Ademais, a orelha média se comunica com a nasofaringe através da tuba auditiva ou Tuba de Eustáquio. Essa comunicação justifica o fato de que infecções na cavidade nasal podem se disseminar para a orelha média, ocasionando otites. Esse mecanismo é mais comum em crianças, uma vez que, anatomicamente, elas apresentam tubas auditivas mais horizontalizadas, o que facilita a migração de conteúdo da cavidade nasal para a orelha média.
Embora o otoscópio não alcance a orelha média, o fato de o tímpano ser uma membrana translúcida permite a visualização de estruturas dessa região. Portanto, na otoscopia, o examinador se propõe a avaliar tanto elementos da orelha externa quanto da orelha média.
Através da membrana timpânica, o principal ossículo que observamos é o martelo, o qual possui dois marcos notáveis à otoscopia: o seu cabo e o seu processo curto. Ao longo do cabo do martelo, em condições normais, há pequenos vasos sanguíneos. O local em que o tímpano encontra a extremidade do martelo é chamado de umbigo da membrana timpânica, de onde parte um reflexo luminoso denominado cone de luz. Acima do processo curto do martelo, situa-se a parte flácida da membrana timpânica. O restante do tímpano equivale à parte tensa. Lateralmente, podemos observar ainda um segundo ossículo: a bigorna.
ORELHA INTERNA
A orelha interna compreende a cóclea, os canais semicirculares e a extremidade distal do nervo vestibulococlear (NC VIII). Ela tem função relacionada à transmissão e transdução da energia sonora, convertendo-a em impulsos nervosos que são transmitidos para o cérebro. No entanto, ela não é visível no exame da otoscopia.
Saiba mais sobre a anatomia da orelha em Anatomia otorrinolaringológica: o que mais importa na clínica? | Colunistas.
OTOSCÓPIO
O otoscópio é um instrumento semelhante a uma lanterna que possui formato cônico em sua cabeça para facilitar sua adequação à anatomia da orelha. Ele possui uma lente de aumento que permite a melhor visualização das estruturas anatômicas.
O instrumento dispõe de uma série de espéculos de tamanhos variados que facilitam a acomodação do instrumento da orelha. O tamanho adequado do espéculo deve ser o maior que o meato acústico do paciente consiga acomodar com facilidade. É fundamental que o espéculo escolhido seja corretamente esterilizado antes do procedimento.
PROCEDIMENTO
O examinador deve solicitar que o paciente incline a cabeça para o lado contralateral ao examinado. Para facilitar a introdução do otoscópio, devemos realizar a retificação do meato acústico. Em adultos, isso consiste na tração delicada do pavilhão auricular para superior e posteriormente, afastando-o discretamente da cabeça. Em crianças, o pavilhão auricular deve ser tracionado para inferior e posteriormente.
O instrumento deve ser segurado através de seu cabo, entre o polegar e os demais dedos do examinador, de forma semelhante a uma caneta. Em geral, o examinador segura o otoscópio em sua mão direita quando está avaliando a orelha direita, e o inverso quando se observa a orelha esquerda.
Além disso, é importante apoiar a mão que segura o otoscópio na face do paciente, através do quinto dedo, para garantir que o instrumento acompanhe os movimentos da cabeça do paciente. Mas qual é o motivo de fazermos isso? Bom, caro leitor, devemos ter em mente que alguns pacientes podem não ser tão colaborativos com o exame, como crianças que estão muito agitadas. Uma inserção brusca do otoscópio na orelha, em decorrência de movimentos abruptos da cabeça do paciente, podem desencadear traumatismos tanto nas paredes do meato acústico quanto no próprio tímpano.
A inserção do espéculo deve ser lenta, delicada e direcionada para baixo e para frente, permitindo a visualização da membrana timpânica. Ao longo do conduto auditivo externo, o profissional de saúde deve buscar identificar presença de corpos estranhos, hiperemia, edema e cerume. Por vezes, o cerume, cuja cor varia de amarelo a marrom, pode atrapalhar a visualização das demais estruturas.
Por outro lado, ao observar o tímpano, o examinador deve estar atento à coloração, contornos e presença ou não de perfurações na membrana. A observação dos pontos de referência mencionados na Figura 3 pode auxiliar o profissional na avaliação da saúde do ouvido médio.
ALTERAÇÕES
OTITE EXTERNA AGUDA
Otite externa aguda é a infecção da pele do canal auditivo, geralmente de etiologia bacteriana. No exame físico, geralmente manifesta-se através de dor à movimentação do pavilhão auricular e trago. Na otoscopia, a otite externa aguda apresenta meato acústico edemaciado, estreitado, úmido, pálido e hipersensível. Eventualmente, o meato acústico pode apresentar hiperemia.
OTITE MÉDIA AGUDA
A otite média aguda é o surgimento rápido de sinais e sintomas de inflamação da orelha média. No exame físico, geralmente manifesta-se através de dor à palpação do processo mastoide. Em geral, ela se manifesta na otoscopia através de abaulamento, opacidade (perda da translucidez)e hiperemia da membrana timpânica, e, quando de etiologia bacteriana, via acúmulo de secreção purulenta. Saiba mais sobre essa doença em Otite Média aguda | Ligas.
PERFURAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA
As perfurações da membrana timpânica podem ser causadas tanto por traumatismos diretos, quanto por infecções purulentas na orelha média. Elas podem estar associadas a sintomas como perda auditiva, dor, otorragia e vertigem. Essa perfuração geralmente é evidente na otoscopia, onde a membrana timpânica também se apresentará com mobilidade abolida e, em perfurações infecciosas, pode apresentar fibrose e tecido de granulação (associados à inflamação crônica).
CONCLUSÕES
O diagnóstico tardio de patologias no ouvido pode facilitar a progressão para quadros mais graves, que podem levar a complicações extremamente deletérias, tais como abscessos cerebrais ou meningite. Dessa forma, destaca-se a importância do conhecimento da técnica da otoscopia por profissionais de saúde para o diagnóstico dessas condições.
Autora: Larissa Melo
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REFERÊNCIAS
BICKLEY, L.S. BATES – Propedêutica Médica. 12ª ed. Guanabara Koogan, 2018.
BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. (Ed.). Fisiologia. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
PIGNATARI, Shirley Shizue Nagata (Org.); ANSELMO-LIMA, Wilma Terezinha (Org.). Tratado de otorrinolaringologia. 3a ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 8ª ed. Guanabara Koogan, 2019.
Falkson SR, Tadi P. Otoscopy. [Atualizado em 16 de novembro de 2020]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556090/
