Ciclo Clínico

Paraparesia espástica tropical: um diagnóstico esquecido | Colunistas

Paraparesia espástica tropical: um diagnóstico esquecido | Colunistas

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David Augusto Batista

9 minhá 170 dias

A paraparesia espástica tropical (PET) é uma mielopatia associada ao vírus linfotrópico de células T tipo 1 (HTLV-1). É uma doença viral e imunomediada que costuma acometer a medula vertebral e que cursa com fraqueza e espasticidade de membros inferiores junto à incontinência urinária – sinais e sintomas típicos de acometimento medular. Considerada um diagnóstico de exclusão, essa doença é rara – cerca de 1% dos infectados – e de prevalência subestimada, uma vez que a maioria dos indivíduos infectados pelo HTLV-1 é assintomática e nem todos os infectados evoluem para PET.

Descrita inicialmente na Jamaica do século XIX e considerada pelos profissionais durante vários anos como uma doença causada por deficiência nutricional ou toxinas, essa mielopatia só teve sua etiologia definida nos anos 1980. O agente etiológico pode ser transmitido via contato sexual, amamentação e transfusões sanguíneas. É difícil diagnosticar a infecção no início, pois o indivíduo pode permanecer assintomático por décadas. Ainda assim, é importante a suspeita de PET na exclusão de outras causas e a realização de exames como sorologia, PCR e RM de medula para realizar o diagnóstico corretamente.

Figura 1 – Prevalência de indivíduos infectados por HTLV-1 em áreas endêmicas.

Disponível em: https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.12

Quais os fatores de risco?

Em se tratando da infecção por HTLV-1, temos que os fatores de risco são condizentes com as vias de transmissão. Assim, indivíduos que têm um ou múltiplos parceiros e que não utilizam proteção estão mais propensos a serem infectados. Transfusões sanguíneas com indivíduos previamente infectados, embora raras, também contribuem para a transmissão, bem como gravidez sem o devido acompanhamento.

Falando da PET, o principal fator de risco é a carga viral. Ela é quantificada pela contagem de células mononucleares do sangue periférico que estão infectadas com o vírus. Após a fase aguda, esse valor atinge uma certa estabilidade que depende do genótipo viral envolvido. Contudo, somente uma carga viral elevada não é suficiente para causar a doença: o paciente deve se manter com a carga viral elevada por alguns anos após o início dos sintomas, junto a outros fatores.

Dentre esses outros fatores, cita-se a cepa viral, idade e sexo. Quanto à variante, ainda não se sabe qual a mais “patológica” enfocando a PET; o que se sabe é que há genótipos que evoluem para essa doença e outros não. Em adição, a doença é mais comum em adultos do que em crianças e mais comum em mulheres do que em homens. Além disso, alguns locais como a América do Sul e a Austrália Central são considerados endêmicos para a infecção por HTLV-1, sendo, portanto, pontos de risco para o desenvolvimento de paraparesia espástica tropical.   

Quais os mecanismos de patogênese?

Sabendo que se trata de uma doença viral e que o vírus se aloja nos linfócitos T, há resposta imuno-inflamatória importante no sentido de erradicar o vírus do organismo. O padrão de resposta imune é dividido em 2 fases:

  1. Infiltração linfocítica perivascular da medula espinal com predomínio inicial de células TCD4+ e aumento de linfócitos TCD8+ com o passar do tempo;
  2. Degeneração nervosa com atrofia medular causada pela resposta imune exacerbada.

Assim, no padrão inflamatório inicial temos a formação de lesões focais da medula, isto é, em que as células TCD4+ predominam e debelam uma resposta imune com citocinas, como INF-y induzido via proteína Tax, um importante antígeno viral que ainda estimula uma resposta linfocitária de padrão Th1.

Além disso, temos também a atuação dos linfócitos TCD8+ que se encontram abundantes no sangue periférico em um perfil “crônico”, ou seja, eles permanecem ativos na infecção e continuam ativos na evolução para PET. Com base nisso, sugere-se que o vírus não possui uma fase de latência, mas sim que ele continua se replicando de forma persistente.  

Quanto ao dano no tecido nervoso, a teoria mais aceita é a do “dano espectador”. De acordo com essa hipótese, as células do sistema nervoso são danificadas por produtos tóxico-inflamatórios oriundos da resposta imune contra o vírus, atuando tanto linfócitos TCD4+ com IL-6, TNF e INF-y, quanto linfócitos TCD8+.

FIGURA 2 – Mecanismo de Lesão na PET.

Disponível em: https://doi.org/10.1038/nrdp.2015.12

Como diagnosticar?

Pela clínica

A clínica de um paciente com PET não permite realizar o diagnóstico específico dessa doença, de modo que exames complementares são fundamentais para as melhores condutas a serem tomadas. Inicialmente, o paciente deve chegar com quadro agudo ou crônico de fraqueza em membros inferiores, junto a uma espasticidade com sinais de síndrome do neurônio motor superior: hiperreflexia e hipertonia importantes. Possui início unilateral, mas, na maioria dos casos, se torna bilateral. Reflexo cutâneo-plantar em extensão (Sinal de Babinski) está presente.

Vale ainda destacar que o nível sensitivo – nível dermatômico, que é o limite sensitivo do paciente – não é bem definido nos pacientes com PET. Sinais de disfunção autonômica costumam se apresentar na forma de hiperatividade vesical, isto é, em aumento da frequência urinária e quadro de dor pélvica concomitante. Contudo, cerca de 15% dos pacientes evoluem com “flacidez vesical” caracterizada por retenção urinária importante com riscos de evoluir para nefropatia obstrutiva.

Pelos exames complementares   

Para além da clínica, uma parte crucial no diagnóstico dessa mielopatia são os exames complementares. Podemos lançar mão de vários testes, dentre os quais se destaca a sorologia via Western Blot para detecção de anticorpos anti-HTLV-1 no sangue periférico, que, junto à quantificação do vírus nas células mononucleares, auxilia sobremaneira o diagnóstico em pacientes com quadro atípico. Detecção de proteínas como CXCL10, CXCL9 e neopterina no líquido cerebroespinal são considerados marcadores de prognóstico dessa doença. Ainda, no plasma, a elevação das proteínas β-microglobulina e calgranulina B é um forte indicativo de PET.

O histopatológico de pacientes infectados pelo HTLV-1 pode mostrar as chamadas “células em flor”. São assim nomeadas devido ao fato de possuírem um núcleo multilobulado que lhes dá a aparência de uma flor. Esse tipo celular também pode ser encontrado em pacientes com PET e leucemia ou linfoma de células T.

Figura 3 – Células “em flor”.

Fonte: [No authors listed.] Flower cells of leukemia. Blood 115, 1668 (2010).

Exames de imagem também auxiliam no diagnóstico dessa mielopatia. Ressonância magnética de medula espinal pode mostrar lesões hiperintensas em cortes sagitais, bem como atrofia importante dessa estrutura. Ressalta-se que é fundamental solicitar o exame apenas mediante suspeita clínica, sob a máxima do “quem não sabe o que procura, não sabe o que fazer com o que encontra”.

Figura 4 – Ressonância magnética de medula espinal mostrando atrofia importante.

Disponível em: https://www.researchgate.net/figure/HTLV-1-associated-myelopathy-tropical-spastic-paraparesis-A-Sagittal-STIR-image_fig17_275773236.

Como tratar?

Medidas terapêuticas

Em linhas gerais, o tratamento é sintomático e de suporte, uma vez que os mecanismos fisiopatológicos da doença ainda não são amplamente compreendidos. Desse modo, é importante usar drogas como corticoides para tratar a inflamação, interferon-α e interferon-β, bem como outras drogas, como ciclosporina e ácido valproico, que têm se mostrado promissoras nesses pacientes.

Outras medidas terapêuticas também devem ser consideradas para tratar os sintomas neurológicos. Injeções de toxina botulínica e fármacos como o baclofeno podem ser utilizados para tratar a espasticidade, ao passo que imipramina e cateterização intermitente são usados para tratar as alterações vesicais.

Novas pesquisas indicam que a terapia modificadora de doença da PET deve ser baseada em imunomodulação ou imunossupressão no sentido de reduzir a replicação do vírus e diminuir os riscos e possibilitar um melhor prognóstico para esses pacientes.

 Medidas preventivas

Aqui, é importante lembrar das vias de transmissão: amamentação, transfusão sanguínea e via sexual. Logo, medidas de prevenção nesses âmbitos são fundamentais para evitar a infecção por HTLV-1. Um pré-natal adequado e rastreio para esse vírus são cruciais para prevenir a transmissão via amamentação, ao passo que transfusões indevidas podem levar à contaminação, sendo importante a avaliação do sangue a ser doado.

Quanto à via sexual, é preciso reforçar medidas de proteção para evitar a transmissão. Uso de camisinhas, conhecimento sobre o parceiro e o ato de evitar múltiplos parceiros sexuais são algumas das medidas que podem ser utilizadas para evitar a infecção. Quanto à mielopatia, não há evidências até a escrita desse artigo de que a prevenção é efetiva, uma vez que a grande maioria dos pacientes é assintomática à infecção inicial e permanece em um quadro subclínico por anos até desenvolver os sintomas.

O que eu preciso saber sobre a paraparesia espástica tropical?

Tendo em vista a raridade da doença, é importante que você a tenha no seu leque de diagnósticos diferenciais. Chegou um paciente com fraqueza nas pernas, hiperreflexia e incontinência vesical, você vai pensar em mielopatia por HTLV-1? Não de primeira – a não ser que esteja em área endêmica –, mas é importante avaliar com cuidado esse paciente para excluir essa etiologia ou para, quem sabe, diagnosticá-la. Você pode lançar mão de exames de imagem como RM de neuroeixo e sorologia para o vírus no intuito de afastar ou até aproximar esse diagnóstico.

Então, é importante que você tenha uma noção sobre essa doença e seja capaz de usá-la como hipótese nos devidos momentos. Lembre-se da máxima do grande Martin Fischer: “o diagnóstico não é o fim, mas o começo da prática.”

Autoria: David Augusto Batista

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