Medicina da Família e Comunidade

Abordagem de Lombalgia na Atenção Primária

Abordagem de Lombalgia na Atenção Primária

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Sanar Pós Graduação

7 min há 35 dias

1.  Introdução

Lombalgia é a principal causa de incapacidade no mundo todo, sendo um dos principais motivos de ausência do trabalho. A queixa de lombalgia na atenção primária é grande, visto que possui elevada prevalência, associada com aumento da idade, até a faixa dos 60 anos, aproximadamente, além de preferência pelo sexo feminino. Estudos em gêmeos idênticos indicam que a influência genética na degeneração discal é tão ou mais importante do que a idade e a sobrecarga mecânica.

Comumente, não se encontra um fator etiológico único nem alteração anatômica que justifique completamente os sintomas. Causas mecânicas são as mais comuns.

2.  Como conduzir a queixa de lombalgia na atenção primária?

Três perguntas devem ser feitas inicialmente:

1. Existe evidência de doença sistêmica grave?

2. Existe comprometimento neurológico?

3. Existe substrato psicossocial que favoreça a cronificação do quadro?

Em seguida precisamos abordar aspectos relevantes da história como:

  • Cronologia
  • Natureza da dor (irradiada ou não irradiada) e desencadeantes
  • Impacto na função
  • Sinais de alerta que indiquem causa específica ou urgência (vermelho)
  • Sinais de alerta que indicam um prognóstico ruim (amarelo)

2.1. Quais são os sinais de urgência  de mau prognóstico?

2.1.1. Sinais vermelho

  • Sinais ou sintomas sistêmicos: febre, calafrios, sudorese noturna e/ou perda
  • de peso inexplicada (infecção/malignidade)
  • Déficit neurológico focal progressivo ou profundo
  • Trauma/lesão em alta velocidade
  • Dor que é refratária a medicamentos/injeções e persistente por mais de 4 a 6 semanas
  • Idade avançada (acima dos 70 anos)
  • Uso prolongado de corticosteróides
  • Contusão ou abrasões na coluna vertebral
  • Doença sistêmica que cause imunocomprometimento, como Aids ou uso de
  • drogas intravenosas (aumento do risco de osteomielite, que pode causar
  • abscesso epidural)
  • História de câncer
  • Incontinência ou retenção urinária

2.1.2. Sinais de alerta amarelo (psicossociais)

  •  Pensamento catastrófico (antecipa o pior desfecho possível para a lombalgia)
  •  Elevado comprometimento funcional basal
  •  Baixo estado geral de saúde
  •  Depressão, ansiedade ou pessimismo diante da vida

2.2 Exame físico

A lombalgia na atenção primária requer, em primeiro lugar, o exame físico. O qual deve localizar com mais precisão a dor e sua possível irradiação. Em geral, o exame físico de qualquer paciente com lombalgia envolve os seguintes exames:

  1.  Inspeção para observar se não há abaulamento ou sinais de trauma.
  2.  Flexão do dorso para avaliar limitação e funcionalidade.
  3.  Palpação das apófises e da região dolorida para avaliar extensão da dor e possibilidade de patologia localizada e específica.

2.3 Exames complementares

Os exames complementares na lombalgia devem ser usados somente se necessários e quando há suspeita, por meio da história e do exame físico, de alguma causa que necessite intervenção imediata ou específica. A grande maioria dos indivíduos não necessita de exames laboratoriais na avaliação inicial. Para pessoas idosas, com sintomas constitucionais ou com falha terapêutica, podem ser solicitados.

 Tem interesse em saber como abordar os diferentes da APS?
Complemente sua leitura aqui.

3. Tratamento de lombalgia na atenção primária

Com base na estratificação de risco físico e psicossocial (de urgência ou de mau prognóstico), as intervenções devem ser simples, a fim de evitar o sobretratamento em pacientes com lombalgia com ou sem ciatalgia e sem disfunção motora (fraqueza).Pacientes com maior risco de pior prognóstico devem ter uma intervenção mais intensiva, como, por exemplo, terapia cognitivo comportamental (TCC) e fisioterapia. Por isso, a estratificação de risco é fundamental na abordagem.

O referenciamento para o ortopedista de indivíduos sem sinais de alerta e sem que se esgotem todas as possibilidades de tratamento na APS constitui um dos erros mais comuns na abordagem da lombalgia

3.1 Tratamento da lombalgia na fase aguda

O clínico deve decidir a estratégia terapêutica e mantê–la na fase aguda (4 a 6 semanas), reavaliando os sintomas sintomático está recomendado

Em geral, consiste em orientar o paciente a manter-se ativo, evitar descanso no leito, reassegurar sobre o prognóstico favorável nas primeiras semanas, avaliar o nível de dor e de incapacidade funcional e oferecer tratamento medicamentoso para alívio da dor.

Considerando que os consensos para tratamento de dor lombar recomendam meses de espera até a resolução dos sintomas sem investigação maior, é essencial garantir um bom vínculo terapêutico e o acompanhamento do caso.

3.2 Vantagens do tratamento da lombalgia na Atenção Primária à Saúde

O atendimento continuado evita a solicitação de exames desnecessários e aumenta a probabilidade de diagnósticos precisos quando uma doença potencialmente grave estiver presente. Além disso, permite orientação e adoção de medidas preventivas individualizadas visando à diminuição dos sintomas recorrentes.

4.   Tratamento farmacológico

Os medicamentos devem ser usados por tempo limitado, de preferência em intervalos fixos, e seus efeitos adversos monitorados de forma contínua.Utiliza-se paracetamol por ser uma escolha segura de analgesia em casos de dor leve, sem componente inflamatório.

Para o manejo de lombalgia moderada ou acompanhada de ciatalgia, está indicado o emprego de AINEs, que podem ser mantidos enquanto o paciente retoma gradualmente suas atividades habituais

Apesar de não haver evidências diretas para aplicações tópicas de AINEs em dor lombar, ibuprofeno e piroxicam mostraram-se efetivos no alívio da dor musculoesquelética aguda, justificando o seu emprego em pacientes mais suscetíveis às reações adversas gastrintestinais e renais do uso sistêmico. Diclofenaco gel, pode ser aplicado no local da dor três vezes ao dia.

O emprego combinado de AINEs e paracetamol pode proporcionar maior analgesia,já que atuam por mecanismos diferentes..

Utilizar relaxantes musculares (benzodiazepínicos e ciclobenzaprina) durante um curto período de tempo pode apresentar um benefício modesto para alívio da dor e promove melhora global na percepção do paciente

AINEs, paracetamol e relaxantes musculares são suficientes para a maioria dos pacientes. Se um opioide for usado, deve ser mantido por curto período de tempo e administrado apenas se necessário, com o intuito de se reduzir o aumento da tolerância e a dependência.

 

Referências:

1.    Medicina ambulatorial- condutas na APS 4ª ed- Ducan

2.    Tratado de Medicina de Família e Comunidade – Princípios, formação e prática (Gusso) 2019

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