No
texto anterior (Puberdade
precoce: Como reconhecer e investigar), falamos um pouco dos conceitos básicos dessa
condição, assim como sobre as características clínicas e exames associados,
focando na identificação e diagnóstico corretos. Agora, abordaremos as nuances
do tratamento.
I.
Qual
a importância do tratamento?
O
tratamento tem como objetivo corrigir os danos ocasionados pela puberdade precoce
(PP), os quais se dividem em duas categorias principais: a baixa estatura e os
problemas psicossociais enfrentados pela criança (1).
Os
esteroides sexuais promovem a aceleração da maturação óssea gerando fechamento
precoce das epífises e diminuição da estatura final. O tratamento, quando bem
indicado e manejado, é capaz de desacelerar a maturação óssea, recuperar e
preservar o potencial de crescimento dentro da estatura alvo (1,2,3).
Outra
questão é a progressão da maturação sexual e o desenvolvimento dos caracteres
sexuais secundários, os quais podem ser acompanhados de mudanças
comportamentais típicas dessa fase. Nesse caso, o tratamento bloqueia a
maturação sexual até a idade normal para o desenvolvimento puberal e promove a
regressão ou estabilização dos caracteres sexuais secundários (1,3,4).
O
controle da progressão puberal costuma prevenir problemas psicossociais e
aliviar a ansiedade dos pais, assim como reduzir o risco de abuso sexual e de
início precoce da atividade sexual, prevenir gestações, preservar a fertilidade
futura e diminuir o risco de câncer de mama associado à menarca precoce
(1,3,4).
II.
Quem
deve ser tratado?
Tendo
em vista as questões citadas no item acima, a decisão de tratar é baseada nos
prejuízos à vida da criança tanto no presente quanto no futuro. Como discutido
no texto anterior, ao investigar a PP, é preciso considerar mais do que a idade
de aparecimento dos caracteres, mas também se há progressão, qual é a
velocidade dessa progressão e os efeitos sobre a velocidade de crescimento, a
idade óssea e a altura final.
Dessa
forma, em pacientes que apresentam manifestações isoladas, como telarca precoce
ou apenas pubarca, por exemplo, sem aceleração da maturação óssea com
velocidade de crescimento e previsão de estatura final normais, não há
indicação de tratamento (1).
Nos
casos em que a puberdade é progressiva, porém em velocidade mais lentificada, é
improvável que haja comprometimento da altura na idade adulta, portanto o
tratamento não é indicado, visto que, apesar do início precoce, estudos mostram
que na maioria dos casos nas meninas a menarca ocorrerá em idade normal (5).
Falando
agora sobre a idade de aparecimento, sabe-se que crianças que apresentam
puberdade precoce em menor idade (antes dos 6 anos) com rápida progressão de
maturação óssea, se beneficiam mais da terapia empregada devido à fusão
prematura das epífises e à redução da altura na idade adulta, desdobramentos
comuns quando não é feita a intervenção. Por outro lado, aquelas que apresentam
idade próxima à da puberdade normal não costumam requerer tratamento, visto que
a estatura geralmente é semelhante à do alvo genético familiar mesmo quando não
é empregada qualquer terapêutica (5).
III.
Como
é feito o tratamento?
O
tratamento da PP é diverso e varia com a etiologia de cada caso. Basicamente,
vamos dividir as opções terapêuticas para a puberdade precoce central (PPC) e
para a puberdade precoce periférica (PPP).
Na
PPC, os análogos de GnRH de ação prolongada constituem a base do tratamento
clínico. Eles atuam nos receptores de GnRH de forma competitiva causando uma
dessensibilização e down-regulation
dos receptores nos gonadotrofos hipofisários, gerando um estímulo inicial de
poucos dias seguido de um completo e sustentado, porém reversível, bloqueio do
eixo hipófise-gonadal (1,3,5).
Os
análogos de GnRH estão disponíveis em apresentações para administração
subcutânea, intramuscular e implantes subdérmicos. Os intervalos de tempo
variam entre mensal, trimestral, semestral ou a cada 12 meses (nos implantes)
(5).
Já
o tratamento da PPP é orientado para a etiologia do quadro e pode ter
abordagens cirúrgicas ou clínicas. Os tumores são tratados com cirurgia na
maioria dos casos, porém alguns subtipos histológicos podem necessitar de
quimioterapia e radioterapia (secretores de hCG, por exemplo) (3,4,5).
As
estratégias clínicas, por sua vez, envolvem o bloqueio da síntese ou da atuação
dos esteroides sexuais, tendo como base a fisiopatologia do distúrbio. Nos
casos de exposição exógena a esteroides sexuais, a simples identificação da
fonte e retirada da mesma normalmente causam a regressão das modificações
puberais (3,4,5).
Para
a testotoxicose, drogas antiandrogênicas, como a espironolactona e o acetato de
ciproterona, competem com a testosterona pelos receptores periféricos, e a elas
são adicionados inibidores da aromatase, os quais impedem a conversão da
testosterona em estradiol retardando a fusão das epífises (3,4,5).
Na
síndrome de McCune-Albright,
os inibidores da aromatase também são usados como forma de conter o avanço da
idade óssea, assim como para diminuir a transformação dos andrógenos em
estrógenos (3,5).
A hiperplasia adrenal congênita exige a reposição de glicocorticoides em crianças que apresentam avanço da puberdade e da maturação óssea. Por outro lado, os cistos foliculares autônomos, por aparecerem e desaparecerem espontaneamente, requerem apenas conduta expectante, com acompanhamento clínico para verificar regressão dos sintomas (5).
Autoria: Heloisa Garcia
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