No texto anterior (Puberdade precoce: Como reconhecer e investigar), falamos um pouco dos conceitos básicos dessa condição, assim como sobre as características clínicas e exames associados, focando na identificação e diagnóstico corretos. Agora, abordaremos as nuances do tratamento.

       I.            Qual a importância do tratamento?

O tratamento tem como objetivo corrigir os danos ocasionados pela puberdade precoce (PP), os quais se dividem em duas categorias principais: a baixa estatura e os problemas psicossociais enfrentados pela criança (1).

Os esteroides sexuais promovem a aceleração da maturação óssea gerando fechamento precoce das epífises e diminuição da estatura final. O tratamento, quando bem indicado e manejado, é capaz de desacelerar a maturação óssea, recuperar e preservar o potencial de crescimento dentro da estatura alvo (1,2,3).

Outra questão é a progressão da maturação sexual e o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, os quais podem ser acompanhados de mudanças comportamentais típicas dessa fase. Nesse caso, o tratamento bloqueia a maturação sexual até a idade normal para o desenvolvimento puberal e promove a regressão ou estabilização dos caracteres sexuais secundários (1,3,4).

O controle da progressão puberal costuma prevenir problemas psicossociais e aliviar a ansiedade dos pais, assim como reduzir o risco de abuso sexual e de início precoce da atividade sexual, prevenir gestações, preservar a fertilidade futura e diminuir o risco de câncer de mama associado à menarca precoce (1,3,4).

     II.            Quem deve ser tratado?

Tendo em vista as questões citadas no item acima, a decisão de tratar é baseada nos prejuízos à vida da criança tanto no presente quanto no futuro. Como discutido no texto anterior, ao investigar a PP, é preciso considerar mais do que a idade de aparecimento dos caracteres, mas também se há progressão, qual é a velocidade dessa progressão e os efeitos sobre a velocidade de crescimento, a idade óssea e a altura final.

Dessa forma, em pacientes que apresentam manifestações isoladas, como telarca precoce ou apenas pubarca, por exemplo, sem aceleração da maturação óssea com velocidade de crescimento e previsão de estatura final normais, não há indicação de tratamento (1).

Nos casos em que a puberdade é progressiva, porém em velocidade mais lentificada, é improvável que haja comprometimento da altura na idade adulta, portanto o tratamento não é indicado, visto que, apesar do início precoce, estudos mostram que na maioria dos casos nas meninas a menarca ocorrerá em idade normal (5).

Falando agora sobre a idade de aparecimento, sabe-se que crianças que apresentam puberdade precoce em menor idade (antes dos 6 anos) com rápida progressão de maturação óssea, se beneficiam mais da terapia empregada devido à fusão prematura das epífises e à redução da altura na idade adulta, desdobramentos comuns quando não é feita a intervenção. Por outro lado, aquelas que apresentam idade próxima à da puberdade normal não costumam requerer tratamento, visto que a estatura geralmente é semelhante à do alvo genético familiar mesmo quando não é empregada qualquer terapêutica (5).

    III.            Como é feito o tratamento?

O tratamento da PP é diverso e varia com a etiologia de cada caso. Basicamente, vamos dividir as opções terapêuticas para a puberdade precoce central (PPC) e para a puberdade precoce periférica (PPP).

Na PPC, os análogos de GnRH de ação prolongada constituem a base do tratamento clínico. Eles atuam nos receptores de GnRH de forma competitiva causando uma dessensibilização e down-regulation dos receptores nos gonadotrofos hipofisários, gerando um estímulo inicial de poucos dias seguido de um completo e sustentado, porém reversível, bloqueio do eixo hipófise-gonadal (1,3,5).

Os análogos de GnRH estão disponíveis em apresentações para administração subcutânea, intramuscular e implantes subdérmicos. Os intervalos de tempo variam entre mensal, trimestral, semestral ou a cada 12 meses (nos implantes) (5).

Já o tratamento da PPP é orientado para a etiologia do quadro e pode ter abordagens cirúrgicas ou clínicas. Os tumores são tratados com cirurgia na maioria dos casos, porém alguns subtipos histológicos podem necessitar de quimioterapia e radioterapia (secretores de hCG, por exemplo) (3,4,5).

As estratégias clínicas, por sua vez, envolvem o bloqueio da síntese ou da atuação dos esteroides sexuais, tendo como base a fisiopatologia do distúrbio. Nos casos de exposição exógena a esteroides sexuais, a simples identificação da fonte e retirada da mesma normalmente causam a regressão das modificações puberais (3,4,5).

Para a testotoxicose, drogas antiandrogênicas, como a espironolactona e o acetato de ciproterona, competem com a testosterona pelos receptores periféricos, e a elas são adicionados inibidores da aromatase, os quais impedem a conversão da testosterona em estradiol retardando a fusão das epífises (3,4,5).

Na síndrome de McCune-Albright, os inibidores da aromatase também são usados como forma de conter o avanço da idade óssea, assim como para diminuir a transformação dos andrógenos em estrógenos (3,5).

A hiperplasia adrenal congênita exige a reposição de glicocorticoides em crianças que apresentam avanço da puberdade e da maturação óssea. Por outro lado, os cistos foliculares autônomos, por aparecerem e desaparecerem espontaneamente, requerem apenas conduta expectante, com acompanhamento clínico para verificar regressão dos sintomas (5).

Autoria: Heloisa Garcia

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