Saber o melhor momento de prescrever antibióticos é essencial para evitar o uso desnecessário e/ou inadequado. Afinal, a resistência bacteriana aos antibióticos é um grave problema de saúde pública.

Estima-se que em 2030 a resistência às drogas de segunda e terceira linha terá um aumento de 70%. Para evitar esse agravamento, é preciso aplicar medidas efetivas.

Quando prescrever antibióticos?

Vale ressaltar que os antibióticos são muito usados no tratamento de infecções do trato respiratório. Uma estratégia eficiente para diminuir a prescrição de antibióticos nesses casos é adotar a prescrição tardia.

O médico deve prescrever o antibiótico. E orientar o paciente a tomar apenas em casos de piora ou ausência de melhora do quadro. É preciso também considerar a passagem de uma determinada quantidade de dias.

A diminuição do uso de antibióticos é possível e segura para o paciente. Os guidelines internacionais, inclusive, recomendam que a antibioticoterapia seja usada o mínimo possível. E casso necessário, que seja por um curto período.

Além disso, não existem estudos que mostram grandes benefícios do uso de antibióticos para infecções do trato respiratório.

Prescrever antibióticos: o que dizem os estudos?

Uma revisão do grupo Cochrane avaliou os resultados de dez ensaios clínicos randomizados (RCT, do inglês randomized controlled trial). A conclusão foi que prescrever antibióticos de forma tardia foi tão eficaz quanto à imediata. Isso considerando os resultados clínicos de tosse e resfriados.

Os pesquisadores da Cochrane relataram que os RCT eram muito heterogêneos. O que impossibilitou a realização de uma metanálise tradicional. Além disso, não havia poder suficiente para realizar uma análise de subgrupos dos participantes ou pelas complicações.

Estes problemas metodológicos podem ser solucionados por um outro tipo de metanálise. A análise dos dados individuais dos pacientes (IPD, do inglês individual patient data).

A metanálise-IPD faz uma compilação e análise estatística dos resultados dos estudos a partir dos dados individuais dos pacientes. Já a metanálise clássica consiste em uma análise estatística dos resultados agrupados de cada estudo.

Revisão sistemática e metanálise-IPD

Recentemente, o The BMJ publicou uma revisão sistemática e metanálise-IPD. O estudo avaliou a estratégia de prescrição de antibióticos: tardia versus imediata, para infecções do trato respiratório.

Os autores avaliaram coortes observacionais e a RCT que incluíam a estratégia de prescrição tardia ou abordagem expectante. A observação da evolução dos sintomas por um período antes da prescrição de antibióticos.

Os estudos também deveriam ter um grupo para comparação, que poderia ser a não prescrição ou a prescrição imediata. Foram excluídos os trabalhos que envolviam pacientes hospitalizados. E também aqueles com outros desenhos de estudo (corte transversal, caso-controle ou pesquisas tipo survey).

Como funcionou a revisão?

Dois autores do estudo realizaram uma busca nas bases de dados. Cochrane Central Register of Controlled Trials, Ovid Medline, Ovid Embase, EBSCO CINAHL Plus e Web of Science. Para os RCT, foi realizada uma atualização da revisão da Cochrane. Houve uma busca de artigos publicados entre maio e novembro de 2017.

Uma nova busca foi realizada em outubro de 2020. Na ocasião da finalização do trabalho, porém, não foram encontrados novos artigos elegíveis.

Foram selecionados 22 estudos, sendo 14 RCT e 8 estudos observacionais. Após contato com os autores, foram obtidos os IPD de 13 estudos (9 RCT e 4 observacionais). O que totalizou 55.682 pacientes.

Os trabalhos incluíram pacientes com infecção de vias aéreas superiores ou inferiores. Tosse, otite média aguda, resfriado comum ou dor de garganta.

Em seguida, os pesquisadores entraram em contato com os autores dos estudos selecionados. Eles reuniram dados individuais dos pacientes para elaborar uma base de dados com as informações de todos os estudos.

Observação: não foram identificadas discrepâncias entre os dados enviados pelos autores e os resultados publicados.

Os estudos também foram submetidos a uma análise do risco de viés. Para os RCT, foi utilizada a ferramenta Cochrane risk of bias tool. Para os estudos de coorte, a ROBINS-I (risk of bias in non-randomised studies of interventions).

O que foi analisado no estudo?

As variáveis iniciais analisadas na metanálise-IPD foram:

• Idade
• Febre na consulta inicial (>37,5oC)
• Duração dos sintomas
• Gravidade dos sintomas
• Gênero
• Tabagismo
• Comorbidades respiratórias (asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, dentre outras)
• Outras comorbidades ou doenças crônicas

Com relação ao seguimento, foram avaliados:

• Diário de sintomas
• Número de dias de doença
• Complicações levando à admissão hospitalar ou óbito
• Nova consulta com os mesmos sintomas ou por piora deles
• Satisfação do paciente

Resultados dos estudos sobre a prescrição de antibióticos

O desfecho primário foi a média da gravidade dos sintomas entre dois e quatro dias após a consulta médica inicial. Esta variável foi mensurada através de uma escala de 0 a 6. Sendo 6 o escore de maior gravidade. As variáveis de seguimento foram os desfechos secundários.

Com relação ao desfecho primário, a metanálise-IPD mostrou:

1- Não houve diferença significativa da gravidade dos sintomas entre os grupos de prescrição tardia e sem prescrição de antibióticos. Diferença média na escala de sete pontos de -0,0003, IC 95%, -0,12 a 0,11).

2- Não houve diferença entre os grupos de prescrição tardia ou imediata (0,02, IC 95%, −0,11 a 0,15).

3- A análise de subgrupos, de maneira geral, não modificou os resultados globais.

4- A única diferença identificada foi crianças com idade inferior a cinco anos. Elas tiveram sintomas um pouco mais graves. Entre o 2° e 4° dia após a consulta com a prescrição tardia dos antibióticos. Isso em comparação com a prescrição imediata (0,10, IC 95%, 0,03 a 0,18).

5- A duração total dos sintomas foi um pouco mais longa. 11,4 dias com a prescrição tardia e 10,9 dias com a imediata.

6- A necessidade de uma nova consulta foi menor no grupo da prescrição tardia (13%). Isso em comparação com o grupo sem prescrição de antibióticos (17%; odds ratio 0,72, IC 95%, 0,60 a 0,87). Porém, não houve diferença com grupo de prescrição imediata.

7- Complicações resultando em admissão hospitalar ou óbito foram menores no grupo de prescrição tardia. A não prescrição foi odds ratio 0,62, IC 95%, 0,30 a 1,27 e a prescrição imediata 0,78, 0,53 a 1,13. Porém, nenhum dos dois resultados apresentou significância estatística.

8- Os pacientes ficaram mais satisfeitos com a prescrição tardia do que com a não prescrição de antibióticos. Mas, a diferença foi pequena (3,04 versus 2,96 pontos, IC 95%, 0,06 a 0,11).

É possível prescrever menos antibióticos para infecções do trato respiratório?

Diante dos resultados, é seguro deixar de prescrever antibióticos imediatamente para os pacientes com infecções do trato respiratório. Esse estudo é de grande relevância estatística.

Os achados são corroborados pelo conhecimento de que a grande maioria dos casos são de infecções virais e autolimitadas. Neste cenário, o curso da doença não sofrerá a influência do uso dos antibióticos.

É importante salientar a cultura de atendimento. Os próprios pacientes desejam sair da consulta com uma receita de medicamento. Por isso, cabe aos profissionais de saúde orientar bem a população.

Muitas vezes, não há a necessidade do uso de antibióticos. Os profissionais também precisam explicar os riscos associados – principalmente efeitos colaterais e resistência bacteriana.

Quando prescrever os antibióticos?

A estratégia de prescrever antibióticos tardiamente é muito interessante, apesar de ter eficácia semelhante à não prescrição de antibióticos. Os resultados mostraram que:

• Pode levar à diminuição de complicações
• Diminuir a necessidade de novas consultas
• Trazer uma maior satisfação dos pacientes.
• Dados da literatura indicam uma redução do uso de antibióticos em 23-75%, associada a essa prática.

Vale ressaltar que o sucesso da prescrição tardia depende de uma boa orientação do paciente. Ele precisa saber sobre os critérios de gravidade dos sintomas. Para que assim, o mesmo saiba identificar corretamente se há necessidade de iniciar o uso dos antibióticos prescritos.

Em crianças menores de 5 anos houve diferença na gravidade dos sintomas. O que favoreceu a prescrição imediata de antibióticos. Mas, essa diferença correspondeu a apenas 0,11 pontos em uma escala de 0 a 6. O índice pode não ter relevância clínica e nem ser o suficiente para justificar essa conduta.

Resumo da discussão do estudo

Em resumo, a prescrição tardia é uma estratégia segura e eficaz para a maioria dos pacientes. Comparada à prescrição imediata de antibióticos, essa estratégia não aumentou as taxas de complicações . E também não diminuiu a satisfação dos pacientes.

Trata-se, portanto, de uma boa abordagem para reduzir o uso de antibióticos. E alinhar as expectativas do médico e do paciente com relação ao tratamento das infecções do trato respiratório.

Referências

Metanálise-IPD
Delayed antibiotic prescribing for respiratory tract infections: individual patient data meta-analysis. BMJ. 2021 Apr 28;373:n808. doi: 10.1136/bmj.n808. Erratum in: BMJ. 2021 May 24;373:n1282. PMID: 33910882; PMCID: PMC8080136.
www.bmj.com/content/373/bmj.n808

Protocolo da Metanálise-IPD
Delayed antibiotic prescribing for respiratory tract infections: protocol of an individual patient data meta-analysis. BMJ Open. 2019 Jan 21;9(1):e026925. doi: 10.1136/bmjopen-2018-026925. PMID: 30670532; PMCID: PMC6347865.
bmjopen.bmj.com/content/9/1/e026925