Índice
Autor(a): Francisco Asclépio Barroso Aguiar Filho
Revisor(a): Clara Ferrari Oliveira Savastano
Orientador(a): Nádia Regina Caldas Ribeiro
Liga: Liga Acadêmica de Gatroenterologia e Hepatologia – LAGH (@laghbahiana)
Definição
A cirurgia bariátrica, que tem como objetivo o tratamento da obesidade mórbida e/ou obesidade grave, utiliza-se de técnicas que reduzem a ingesta de alimentos e/ou a absorção de alimentos. Essa cirurgia tem como os maiores benefícios, além da perda de peso, a remissão das doenças associadas a obesidade, diminuindo o risco de mortalidade, aumentando a expectativa de vida e melhorando a qualidade de vida.
Indicação e Contra Indicação
As indicações para a realização da cirurgia bariátrica dependem de 4 critérios: IMC, idade, comorbidades e tempo de doença. Em relação ao IMC a cirurgia bariátrica deve ser efetuada caso os valores estejam maiores que 40 kg/m² ou entre 35 kg/m² e 40 kg/m² acompanhado de uma comorbidade grave. Esse procedimento, deve ser realizado preferencialmente entre a faixa etária de 18 a 65 anos. Já em relação a pessoas com 16 anos até 18 anos, deve ser feito sempre que houver alguma indicação e com o consenso da família. Entre pessoas com mais de 65 anos, deve ser feito uma avaliação individual, considerando o risco cirúrgico, presença de comorbidades e os benefícios do emagrecimento.
O procedimento bariátrico não deve ser indicado no intuito de controle glicêmico ou redução do risco cardiovascular. Além disso, não deve ser realizada a cirurgia em casos de transtornos alimentares não tratados, transtornos psiquiátricos graves, uso abusivo de drogas ou coagulopatias graves.
Avaliação Pré-operatória
A avaliação deve ser feita por uma equipe multidisciplinar que inclui um nutricionista, especialista em bariátrica médica, psicólogo/psiquiatra, enfermeira especialista e cirurgião qualificado. Essa avaliação pode ser dividida em duas partes:
Avaliação psicológica e nutricional: Nela é avaliado se o paciente tem condições de fazer as mudanças necessárias no estilo de vida para uma perda de peso sustentável e também se identifica algum distúrbio psiquiátrico significativo, que podem ser administrados no pós-operatório para minimizar as dificuldades às iniciativas da perda de peso. Deste modo, deve ser avaliado aspectos comportamentais do paciente, como: tentativas de perder peso anteriormente, como é a alimentação do paciente, a capacidade do paciente de incorporar um plano de exercícios, uso de substâncias e riscos a saúde. Outro aspecto a ser avaliado é o cognitivo/emocional que se baseia em educar o paciente a fim de fazê-lo entender sobre o procedimento, os riscos, as mudanças no seu estilo de vida, a obesidade mórbida, a nutrição adequada e principalmente, aprender a modulação emocional. A situação de vida também deve ser avaliada. Para isso, é necessário saber se está ocorrendo algo que cause estresse no paciente, como a perda do emprego ou a morte de um ente querido, para que se possa oferecer aconselhamentos e suporte. Por último, as expectativas psicossociais, emocionais e de estilo de vida devem ser avaliadas para determinar se são realistas e se o paciente está comprometido em seguir ativamente e permanentemente as recomendações pós-operatórias para melhorar a saúde.
Avaliação médica: É realizada uma anamnese e exame físico completos para avaliar as comorbidades, uma avaliação nutricional para avaliar a desnutrição, particularmente dos micronutrientes. Além da realização de exames complementares como: teste de função pulmonar, ecocardiograma, teste de função hepática e sumário de urina e Cr sérica. Por fim, deve ser feita uma avaliação do risco anestésico, já que a obesidade leva a alterações respiratórias e cardiovasculares que afetam a administração de um anestésico geral, juntamente com a analgesia peri-operatória.
Tipos de Procedimento
Os procedimentos são divididos em:
Restritivos: induzem a sensação de saciedade. Algumas técnicas são:
- Banda gástrica ajustável: Consiste na colocação de um anel ajustável de silicone com uma câmera pneumática na parte inicial do estômago. Essa câmara se comunica através de um tubo que se conecta a um dispositivo implantado sob a pele. A partir desse dispositivo, controla-se a câmera restringindo ou liberando o fluxo de alimentos que passam pelo anel. Esse procedimento tem uma perda de peso média de 40%.
- Gastrectomia Vertical – SLEEV: É uma gastrectomia parcial, na qual a maior parte da grande curvatura do estômago é removida, criando assim um estômago tubular.
- Gastroplastia vertical endoluminal: é uma abordagem endoscópica para sutura do estômago. As paredes anterior e posterior são aspiradas e em seguida são mantidas no lugar por um grampeador ou por um dispositivo fixador. Em um ano a perda de peso varia entre 27% e 58%. Vale ressaltar que esse procedimento não substitui a cirurgia bariátrica nos casos de obesidade mórbida.
Disabsortivas: alteram drasticamente a absorção dos alimentos a nível de intestino delgado, conhecidas como cirurgias de by-pass intestinal ou cirurgias de desvio intestinal. A técnica mais conhecida é:
- Derivação biliopancreática: Neste procedimento é feito uma hemigastrectomia distal horizontal. O estômago, então, é anastomosado com um seguimento do íleo. O duoneno e o jejuno, que foram excluídos do trânsito intestinal após essa anastomose, agora fazem o trânsito do suco pancreático e da bile até o íleo através de uma jejunoileostomia. Deste modo, a área de absorção com a atuação do suco pancreático e da bile é diminuída favorecendo a perda de peso, que em média, pode ser de 46%.
Mistas: Contêm componentes restritivos e disabsortivos. Algumas técnicas são:
- Bypass gástrico – Fobi Capella (Y de Roux): Nesse procedimento misto, é feito o grampeamento de parte do estômago, que reduz o espaço para o alimento e um desvio do intestino inicial, que promove o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome. Dessa forma, o estômago é dividido em duas partes: uma menor que será por onde o alimento irá transitar e outra maior que ficará isolada. Este pequeno estômago é então ligado ao intestino para que o alimento possa seguir seu curso natural. Todas as secreções do estômago separado serão levadas através do intestino a uma nova costura feita adiante no intestino que é costurado no “estômago pequeno”. As anastomoses feitas ficam parecidas com a letra “Y”, daí a origem do seu nome. Possui uma perda de peso média de 43%.
Pós-Operatório
O maior problema causado no pós-operatório é uma deiscência anastomótica do trato gastrointestinal. A manifestação clínica dessa complicação é a taquicardia acompanhada ou não de taquipneia ou agitação. O cirurgião nesses casos deve utilizar estudos diagnósticos complementares e estar preparado para reexplorar o paciente antes a infecção generalizada pelo vazamento de conteúdo gástrico possa induzir falência de múltiplos órgãos.
É essencial a reposição adequada de líquidos, portanto devem ser administrados 400ml/h de solução de soro fisiológico balanceada com doses em bolus. Também é necessário fazer o controle da dor.
No primeiro dia pós-operatório, caso não exista sinais de deiscência anastomótica, deve-se iniciar um estudo de água e progredir a dieta para líquidos.
Para ocorrer a alta hospitalar, é necessário que o paciente exiba mobilidade, tolere a dieta oral de líquidos, apresente um controle da dor via analgésicos e não demostre sinais de complicações.
O esquema de consultas pós-operatórias varia de acordo com o tipo de procedimento realizado, no entanto, todos os pacientes devem ser acompanhados a longo prazo, dessa forma, assegura que o cirurgião conheça os resultados operatórios e evite quaisquer complicações.