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Cirurgia Bariátrica: indicações, técnicas e mais| Ligas

Cirurgia Bariátrica: indicações, técnicas e mais| Ligas

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A Cirurgia Bariátrica (Gastroplastia) ou Cirurgia de Redução do Estomago, como é popularmente conhecida, tem como objetivo reduzir o peso de indivíduos com IMC elevado e que tenham complicações decorrentes da obesidade, devendo-se basear nas indicações da OMS.

Dessa forma, ao diminuir comorbidades físicas e psicológicas, tem-se um aumento do tempo e da qualidade de vida das vítimas dessa epidemia global, que é a obesidade.

As cirurgias bariátricas podem ser realizadas por abordagem aberta, por videolaparoscopia, robótica e até por procedimento endoscópico dependendo das indicações e dos profissionais.

Classificadas de acordo com as relações anatômicas como restritivas, mal absortivas e restritivas mal absortivas, sendo a escolha dependente da situação de cada paciente e a meta de peso após o procedimento.

Os benefícios vão além da perda de peso, há também evidência de auxiliarem no controle de comorbidades metabólicas, pelo fato de alterarem a fisiologia hormonal do intestino e metabolismo do tecido adiposo.

Epidemiologia

Segundo o presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica Caetano Marchesini, o Brasil é considerado o segundo país do mundo em número de cirurgias bariátricas realizadas e as mulheres representam 76% dos pacientes. Tal dado, confirma a complexidade da situação tanto para a população, quanto para os serviços de saúde, que lidam com complicações, riscos e custos advindos da obesidade.

Frente a uma pesquisa da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) foram realizadas 105.642 mil cirurgias no ano de 2017 no país, e os números só aumentam. É importante destacar que, diante da situação socioeconômica brasileira, o SUS tem sido sobrecarregado com tais procedimentos, sendo o estado do Paraná, de São Paulo, de Minas Gerais e do Espirito Santo os líderes de realizações (82% das cirurgias bariátricas realizadas pelo SUS no país).

Ensaios clínicos controlados comparando a cirurgia bariátrica versus a ausência de cirurgia estava associada a odds ratio (OR, razão de chance) reduzida do risco de mortalidade global (OR = 0,55), morte cardiovascular (OR = 0,58) e de todas as causas de mortalidade (0,70).

Indicação e contra indicação da cirurgia bariátrica

As indicações para a realização da cirurgia bariátrica dependem de 4 critérios:

  • IMC
  • Idade
  • Comorbidades
  • Tempo de doença.

Em relação ao IMC a cirurgia bariátrica deve ser efetuada caso os valores estejam maiores que 40 kg/m² ou entre 35 kg/m² e 40 kg/m² acompanhado de uma comorbidade grave. Esse procedimento, deve ser realizado preferencialmente entre a faixa etária de 18 a 65 anos.

Já em relação a idade:

  • Pessoas com 16 anos até 18 anos, deve ser feito sempre que houver alguma indicação e com o consenso da família
  • Entre pessoas com mais de 65 anos, deve ser feito uma avaliação individual, considerando o risco cirúrgico, presença de comorbidades e os benefícios do emagrecimento.

O procedimento bariátrico não deve ser indicado no intuito de controle glicêmico ou redução do risco cardiovascular. Além disso, não deve ser realizada a cirurgia em casos de transtornos alimentares não tratados, transtornos psiquiátricos graves, uso abusivo de drogas ou coagulopatias graves.

Avaliação Pré-operatória da cirurgia bariátrica

A avaliação deve ser feita por uma equipe multidisciplinar que inclui:

  • Nutricionista
  • Especialista em bariátrica médica
  • Psicólogo/psiquiatra
  • Enfermeira especialista
  • Cirurgião qualificado.

Avaliação psicológica e nutricional

Nessa fase é avaliado se o paciente tem condições de fazer as mudanças necessárias no estilo de vida para uma perda de peso sustentável e também se identifica algum distúrbio psiquiátrico significativo, que podem ser administrados no pós-operatório para minimizar as dificuldades às iniciativas da perda de peso.

Deste modo, deve ser avaliado aspectos comportamentais do paciente, como:

  • Tentativas de perder peso anteriormente
  • Alimentação do paciente
  • Capacidade do paciente de incorporar um plano de exercícios
  • Uso de substâncias e riscos a saúde.

Outro aspecto a ser avaliado é o cognitivo/emocional que se baseia em:

  • Educar o paciente a fim de fazê-lo entender sobre o procedimento, os riscos
  • Mudanças no seu estilo de vida
  • Aprender a modulação emocional.

A situação de vida também deve ser avaliada. Para isso, é necessário saber se está ocorrendo algo que cause estresse no paciente, como a perda do emprego ou a morte de um ente querido, para que se possa oferecer aconselhamentos e suporte. Por último, as expectativas psicossociais, emocionais e de estilo de vida devem ser avaliadas para determinar se são realistas e se o paciente está comprometido em seguir ativamente e permanentemente as recomendações pós-operatórias para melhorar a saúde.

Avaliação médica

É realizada uma anamnese e exame físico completos para avaliar as comorbidades, uma avaliação nutricional para avaliar a desnutrição, particularmente dos micronutrientes.

Além da realização de exames complementares como:

  • Teste de função pulmonar
  • Ecocardiograma
  • Teste de função hepática
  • Sumário de urina
  • Cr sérica

Por fim, deve ser feita uma avaliação do risco anestésico, já que a obesidade leva a alterações respiratórias e cardiovasculares que afetam a administração de um anestésico geral, juntamente com a analgesia peri-operatória.

Tipos de Procedimento

Os procedimentos são divididos em:

  • Restritivos
  • Disabsortivas
  • Mistas

Restritivos

Induzem a sensação de saciedade. Algumas técnicas são:

Banda gástrica ajustável

Consiste na colocação de um anel ajustável de silicone com uma câmera pneumática na parte inicial do estômago. Essa câmara se comunica através de um tubo que se conecta a um dispositivo implantado sob a pele.

A partir desse dispositivo, controla-se a câmera restringindo ou liberando o fluxo de alimentos que passam pelo anel. Esse procedimento tem uma perda de peso média de 40%.

Gastrectomia Vertical – SLEEV

É uma gastrectomia parcial, na qual a maior parte da grande curvatura do estômago é removida, criando assim um estômago tubular.

Gastroplastia vertical endoluminal

É uma abordagem endoscópica para sutura do estômago. As paredes anterior e posterior são aspiradas e em seguida são mantidas no lugar por um grampeador ou por um dispositivo fixador.

Em um ano a perda de peso varia entre 27% e 58%. Vale ressaltar que esse procedimento não substitui a cirurgia bariátrica nos casos de obesidade mórbida.

Disabsortivas

Alteram drasticamente a absorção dos alimentos a nível de intestino delgado, conhecidas como cirurgias de by-pass intestinal ou cirurgias de desvio intestinal. A técnica mais conhecida é a derivação biliopancreática.

Derivação biliopancreática

Neste procedimento é feito uma hemigastrectomia distal horizontal. O estômago, então, é anastomosado com um seguimento do íleo.

O duoneno e o jejuno, que foram excluídos do trânsito intestinal após essa anastomose, agora fazem o trânsito do suco pancreático e da bile até o íleo através de uma jejunoileostomia. Deste modo, a área de absorção com a atuação do suco pancreático e da bile é diminuída favorecendo a perda de peso, que em média, pode ser de 46%.

Mistas

Contêm componentes restritivos e disabsortivos. Algumas técnicas são:

Bypass gástrico – Fobi Capella (Y de Roux)

Nesse procedimento misto, é feito o grampeamento de parte do estômago. Com isso, há uma redução do espaço para o alimento e um desvio do intestino inicial, que promove o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome.

Dessa forma, o estômago é dividido em duas partes:

  • Uma menor que será por onde o alimento irá transitar
  • Outra maior que ficará isolada

Este pequeno estômago é então ligado ao intestino para que o alimento possa seguir seu curso natural. Todas as secreções do estômago separado serão levadas através do intestino a uma nova costura feita adiante no intestino que é costurado no “estômago pequeno”. As anastomoses feitas ficam parecidas com a letra “Y”, daí a origem do seu nome. Possui uma perda de peso média de 43%.

Como é pós-operatório de uma cirurgia bariátrica?

O maior problema causado no pós-operatório é uma deiscência anastomótica do trato gastrointestinal. A manifestação clínica dessa complicação é a taquicardia acompanhada ou não de taquipneia ou agitação.

Nesses casos, é essencial a reposição adequada de líquidos. Portanto devem ser administrados 400ml/h de solução de soro fisiológico balanceada com doses em bolus. Também é necessário fazer o controle da dor.

No primeiro dia pós-operatório, caso não exista sinais de deiscência anastomótica, deve-se iniciar um estudo de água e progredir a dieta para líquidos.

Para ocorrer a alta hospitalar, é necessário que o paciente exiba mobilidade, tolere a dieta oral de líquidos, apresente um controle da dor via analgésicos e não demostre sinais de complicações.

O esquema de consultas pós-operatórias varia de acordo com o tipo de procedimento realizado. No entanto, todos os pacientes devem ser acompanhados a longo prazo. Dessa forma, será garantido que o cirurgião observará todos os resultados operatórios e evite quaisquer complicações. 

Acompanhamento da cirurgia bariátrica

O critério da adesão de uma equipe multidisciplinar durante o processo pré e pós- operatório é fundamental, incluindo o acompanhamento de psicólogo ou psiquiatra, endocrinologista, cirurgião e nutricionista.

Aliada à intervenção cirúrgica da morbidade, mesmo que já definida, a influência não farmacológica auxilia o decurso. Mudanças do estilo de vida para mais saudável incluem a rotina da realização de atividade física, alimentação balanceada e educação em saúde na comunidade.

Importante parte do acompanhamento do paciente submetido ao procedimento é o monitoramento de deficiências de micronutrientes. Principalmente daqueles submetidos às técnicas restritivas mal absortivas e mal absortivas, principalmente das vitaminas B12 e D, ferro, cálcio e folato.

Hora de fixar o tema

Autores e revisores do conteúdo:

Liga Acadêmica de Gatroenterologia e Hepatologia – LAGH (@laghbahiana)

  • Autor(a): Francisco Asclépio Barroso Aguiar Filho
  • Revisor(a): Clara Ferrari Oliveira Savastano
  • Orientador(a): Nádia Regina Caldas Ribeiro

Liga Acadêmica FaminasBH (@lanatofaminasbh)

  • Autoras: Letícia Maia Azevedo e Maíra Guimarães Daher Resende
  • Revisora: Luísa Bussinger Silva Torres
  • Orientador: André Maurício Borges de Carvalho

Sugestão de leitura complementar

O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.

Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.