Gastroenterologia

Resumo de Hepatoesplenomegalia: anatomia, exames e causas

Resumo de Hepatoesplenomegalia: anatomia, exames e causas

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Definição

O fígado é um órgão abdominal com múltiplas funções, incluindo filtrar o sangue do trato gastrointestinal (GI), secretar bile no trato GI, metabolizar drogas e sintetizar proteínas, como a albumina e fatores de coagulação. Já o baço é um órgão altamente vascular que participa da homeostase hematológica e imunológica. 

Hepatoesplenomegalia é o termo semiológico definido como aumento do fígado e baço além de seu tamanho normal. Pode-se suspeitar de hepatoesplenomegalia com base nos achados do exame físico ou de imagem.

Anatomia do fígado e baço 

O fígado é um órgão em forma de cunha localizado no quadrante superior direito do abdome. É o maior órgão do corpo, pesando 1 a 1,5 kg e representando 1,5 a 2,5% da massa corporal magra. O fígado tipicamente se estende do quinto espaço intercostal até a margem costal direita na linha hemiclavicular.

Anatomia abdominal de adulto. Fonte: UpToDate, 2021.
Anatomia abdominal de adulto. Fonte: UpToDate, 2021. 
Vista anterior do fígado. Atlas de anatomia humana. Netter, 5°ed.
Vista anterior do fígado. Atlas de anatomia humana. Netter, 5°ed.

É mantido em seu local por inserções ligamentares ao diafragma, peritônio, grandes vasos e órgãos gastrintestinais superiores. O fígado pode ser subdividido em oito segmentos com base no suprimento vascular, cada um contendo ramos da veia porta, artéria hepática, veia hepática e dutos biliares.

Desenho que descreve os segmentos funcionais do fígado (segmentos de Couinaud). Os segmentos II a IV constituem o lobo esquerdo e os segmentos V a VIII constituem o lobo direito. Fonte: UpToDate, 2021. 

O baço está localizado na cavidade peritoneal, na porção posterior do quadrante superior esquerdo, abaixo do diafragma e adjacente à 9°, 10° e 11° costelas, estômago, cólon e rim esquerdo. Pesa de 80 a 200g em homens e 70 a 180g em mulheres e geralmente não é palpado no exame físico. 

Ele pode se tornar palpável não só pelo aumento do tamanho, mas também pela alteração da textura. Quando está infiltrado por um linfoma ou funcionando como sítio extramedular de hematopoiese adquire uma textura mais firme.

O baço é constituído pela polpa vermelha e pela polpa branca e é envolvido por uma cápsula de tecido conjuntivo. A irrigação se dá através da artéria esplênica que penetra a cápsula na região do hilo, ramificando-se em vasos menores. 

O sangue atravessa os sinusoides lentamente. Estes são ricos em células do sistema de monócitosmacrófagos e a lenta circulação põe em contato prolongado células e outras partículas do sangue com os macrófagos, facilitando a fagocitose.

Baço
Baço. Netter. Atlas de anatomia humana. 5 ed°, 2011.

Hepatoesplenomegalia no exame físico 

A maior parte do fígado e, na maior parte das vezes, todo o baço ficam protegidos pela caixa torácica, o que dificulta a avaliação direta. O tamanho e a forma do fígado e baço podem ser estimados por percussão e, às vezes, por palpação. 

Percussão

Começando em um nível abaixo do umbigo no quadrante inferior direito (em uma região de timpanismo, e não de macicez), percuta suavemente para cima em direção ao fígado. Identifique a borda inferior da macicez hepática na linha hemiclavicular. 

Em seguida, identifique a borda superior da macicez hepática na linha hemiclavicular. Começando na linha mamilar, percuta de leve, seguindo do som claro atimpânico pulmonar para baixo, no sentido da macicez hepática. Afaste cuidadosamente a mama feminina, para que a percussão possa ser iniciada em uma região adequada de som claro atimpânico. 

Hepatimetria normal. Propedêutica médica. Battes, 11°ed. 

Quando há aumento de tamanho do baço, isso ocorre no sentido anterior, inferior e medial, e geralmente se observa a substituição do timpanismo do estômago e do colo do intestino pela macicez de um órgão sólido. A percussão sugere, mas não confirma, a esplenomegalia.

Percussão baço. Propedêutica médica. Battes, 11°ed. 

Palpação 

Coloque a mão esquerda por baixo do paciente, paralela à 11° à 12° costelas, de modo a

sustentá-las bem como as partes moles adjacentes. Lembre ao paciente que ele pode relaxar apoiado na sua mão. Peça ao paciente que respire fundo. Procure sentir a borda do fígado quando ela desce de encontro às pontas de seus dedos.

Palpação do fígado. Propedêutica médica. Battes, 11°ed.

Se o fígado for palpável, a borda hepática normal é macia, bem delimitada e regular, com superfície lisa. O fígado normal pode ser discretamente doloroso à palpação. Fígado de consistência firme ou endurecida, com borda romba ou arredondada e de contorno irregular, sugere anormalidade hepática.

A extremidade (ponta) do baço é palpável em aproximadamente 5% dos adultos normais. No entanto, a esplenomegalia é oito vezes mais provável quando o baço é palpável. A ponta de baço, mostrada adiante, é percebida durante a palpação profunda, logo abaixo do rebordo costal esquerdo. 

Palpação do baço. Propedêutica médica. Battes, 11°ed.

Hepatoesplenomegalia no exame de imagem 

Para pacientes com hepatomegalia, a ultrassonografia é um método comum para avaliar o tamanho e a patologia do fígado, e a técnica de ultrassom transaxial fornece uma medida quantitativa da amplitude do fígado.

Alteração volumétrica do fígado observando-se aumento acentuado do lobo esquerdo e redução do lobo hepático direito
Alteração volumétrica do fígado observando-se aumento acentuado do lobo esquerdo e redução do lobo hepático direito. Fonte: AZEREDO, 2010.

Tanto a TC quanto a ressonância magnética também podem ser usadas para determinar o tamanho e o volume do fígado. A TC é usada rotineiramente para medir o volume total do fígado e o volume segmentar do fígado como parte da avaliação pré-operatória para ressecção hepática.

Em relação aos exames de imagem para identificação de lesões esplênicas, pode ser feita tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassom, cintilografia e PET-scan.

Esplenomegalia na TC.
Esplenomegalia na TC.

Causas de hepatoesplenomegalia

As causas de hepatoesplenomegalia podem ser de etiologia sistêmica ou localizada no fígado. A hepatoesplenomegalia dolorosa incluem hepatite aguda, como hepatite viral ou doença hepática induzida por drogas, incluindo hepatite alcoólica. Além disso, distúrbios de fluxo venoso prejudicado por exemplo, síndrome de Budd-Chiari, insuficiência cardíaca do lado direito podem cursar com hepatomegalia e dor. 

As causas de hepatoesplenomegalia não dolorosa incluem doenças hepáticas crônica, incluindo cirrose hepática, Trombose das veias porta, hepática ou esplênica, doenças colestáticas (por exemplo, colangite biliar primária ou colangite esclerosante primária), distúrbios de armazenamento (por exemplo, lipídios, glicogênio) e distúrbios infiltrativos (por exemplo, amiloidose hepática). 

Anemias hemolíticas agudas e crônicas, doença falciforme, leucemias agudas e crônicas, linfomas, Mieloma múltiplo e suas variantes, entre outras, são algumas causas sistêmicas que podem cursar com hepatoesplenomegalia de causa não hepática. 

Avaliação de paciente com hepatoesplenomegalia

Para pacientes com hepatomegalia, a avaliação inicial inclui a obtenção de um histórico para identificar sintomas sugestivos de doença sistêmica subjacente e fatores de risco para doença hepática, realização de um exame físico para procurar pistas sobre a etiologia e estigmas de doença hepática. 

Os exames complementares incluem perfil enzimático hepático, como AST, ALT, GGT e Fosfatase alcalina, para ajudar na diferenciação de doença intra-hepática para doenças colestáticas.  Importante solicitar testes de função hepática, como tempo de coagulação, proteínas totais e bilirrubina sérica. A ultrassom Doppler é um excelente exame de imagem para avaliação hepática.  

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Referências:

  1. BatesPropedêutica Médica – Lynn S. Bickley. 11ª Edição. 2015. Editora Guanabara Koogan. 
  2. CURRY, Michael P. BONDER, Alan. Overview of the evaluation of hepatomegaly in adults. Waltham (MA): UpToDate, Inc., 2020.  Acesso em: 06 de maio 2021.
  3. NETTER, F. H. Atlas de anatomia humana. 5ª.edição. Elsevier. São Paulo, 2011.
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