A osteoporose hoje
tem elevada prevalência e representa importante problema de saúde pública no
Brasil. Estimativas revelam, a título de exemplificação, que a população
brasileira propensa a desenvolver osteoporose aumentou de 7,5 milhões, em 1980,
para 15 milhões, em 2000. Visto que há uma grande mitificação desse tema nos
dias de hoje, você saberia dizer se a osteoporose é uma doença silenciosa? Se
seria uma doença vinculada ao sexo feminino? Se a prática de atividade física é
recomendada ou contraindicada para os indivíduos já diagnosticados? Caso não
tenha conseguido responder alguma dessas perguntas ou ficou na dúvida, esse
texto é pra você! Hoje, você vai descobrir mais detalhes que vão te ajudar a
não deixar passar esse diagnóstico na sua consulta.
1. O que é a osteoporose?
Vamos
começar observando essas duas figuras abaixo. À esquerda temos um osso com
metabolismo normal. Há um ciclo balanceado de reabsorção óssea, feita por
osteoblastos, e formação óssea, onde os osteoclastos são os astros do palco.
Esse processo é equilibrado, de forma que a cada 90 a 130 dias, há renovação do
tecido ósseo. Agora, imagine que por algum motivo, a reabsorção assumiu um peso
maior na balança e a formação óssea não consegue acompanhar o ritmo. Teremos
uma perda da massa óssea, certo? Pois então, isso é o que aconteceu na figura à
direita. Podemos perceber que essa perda óssea se manifesta com perfurações
trabeculares, microfissuras, defeitos de mineralização, mudanças no tamanho do
osso.
Resumindo, você deve lembrar que a osteoporose é uma doença osteometabólica gradual que resulta em perda de massa óssea, com deterioração do tecido ósseo.
Fonte: https://www.hong.com.br/osteoporose-muitas-vezes-silenciosa/
Você pode se perguntar “Ah, mas
qualquer osso pode ser afetado pela osteoporose?”. A Sociedade Brasileira de
Reumatologia já previu sua dúvida e esclarece, mediante a uma cartilha, que a
osteoporose é uma doença que pode atingir todos os ossos do corpo, tornando-os
frágeis e susceptíveis à fraturas, porém há alguns locais mais frequentes de
fratura, como coluna lombar e colo do fêmur. Confira mais informações sobre o
assunto no site www.reumatologia.org.br.
Você também deve estar pensando:
“Ok, eu entendi que há uma perda de massa óssea na osteoporose, mas qual o
valor de referência para eu afirmar que há osteoporose de fato?”. Vamos
entender falando sobre esse gráfico.
Fonte: http://www.investpedia.com.br/artigo/O+que+e+desvio+padrao.aspx
Aqui
está representado um gráfico de desvio padrão. Sem desespero tentando resgatar
algum resquício de conhecimento das suas aulas de epidemiologia, porque eu e
você vamos sair daqui dominando esse assunto. Pense comigo, essa curva
representa toda a população e suas particularidades. Se nós estivéssemos
falando sobre altura, teríamos a maior parte das pessoas no centro da curva,
com alturas medianas, e seus extremos com jogadores de basquete no canto à
direita e as pessoas com nanismo no canto à esquerda. Entendido? Vamos aplicar
agora para massa óssea. No centro da curva temos as pessoas com massa óssea
mediana, corresponde ao pico de massa óssea encontrado no adulto jovem. Veja
que a média da população abrange do -1 DP (desvio-padrão) ao +1 DP. Quando
falamos de alguém com osteoporose, ela está com bem menos massa óssea que a
maioria da população e pode ser identificada como um desvio-padrão menor ou
igual a -2,5 DP. Guarde esse número!
2. O que pode favorecer o aparecimento dessa doença?
Bom, agora que já entendemos o
conceito, vamos entender o que desencadeou esse desequilíbrio do metabolismo
ósseo. Vamos dividir as causas em dois tópicos: as causas primárias, que
representam a maior parte da população e são chamadas “idiopáticas”, ou seja,
ninguém sabe porque, mas elas simplesmente acontecem. Temos também as causas
secundárias, isto é, a osteoporose foi causada secundariamente a doenças ou
medicamentos.
Vamos detalhar um pouco mais sobre
as secundárias. São várias as doenças que podem levar a isso, porém iremos
destacar as mais relevantes:
- Doenças endócrinas:
hiperparatireoidismo e hipergonadismo. - Doenças do trato gastrointestinal:
gastrectomia. - Doenças crônicas: artrite
reumatóide, lúpus-eritematoso-sistêmico. - Desordens nutricionais: anorexia
nervosa, anemia perniciosa.
Há também o impacto de medicamentos.
Podemos citar os glicocorticóides (quando usado com doses de prednisolona
maiores que 5 mg por dia ou quando usado por mais de 3 meses consecutivos) e os
anti-convulsivantes.
E quando você estiver atendendo um
paciente não se esqueça de verificar os fatores de risco que podem estar
contribuindo para essa patologia.
- Baixo IMC ou perda de peso recente
- Sedentarismo/Imobilização prolongada:
o exercício físico constitui um essencial hábito para estimular a formação e
fortalecimento ósseo. É importantíssimo para prevenção da osteoporose! - Idade > 50 anos: perda óssea se
acentua com a idade. - Tabagismo e alcoolismo: observa-se
uma maior incidência de osteoporose nessas pessoas. - Menopausa: devido a diminuição dos
níveis de estrogênio, principalmente se precoce. - Histórico familiar de osteoporose:
há um componente genético importante. - Dieta pobre em cálcio: o cálcio é
a matéria-prima para a produção dos ossos, na sua ausência, há redução da
formação óssea.
Dentre esses fatores de risco, a
idade avançada se destaca, devido a frequência alta com que idosos sofrem
quedas. Lembrando que quando um idoso apresente 2 ou mais quedas no período de 6
meses, podemos classificá-lo como “idoso
caidor”. Vários fatores contribuem para isso, como alterações de
equilíbrio, visuais, deficiência cognitiva, declínio funcional, além de uso de
fármacos anti-hipertensivos e psicoativos. Por esses motivos, você deve ficar
atento quando estiver diante de um paciente idoso!
Separamos esse quadro resumo para te
ajudar a memorizar alguns dos principais tópicos dos fatores de risco. Não se
esqueça de ler!
Fonte: https://guiadafarmacia.com.br/materia/fragilidade-ossea/
3. O paciente se queixa de algo?
Como que esse paciente com
osteoporose irá chegar no seu consultório? Ele queixa de dor? Já virá com o
braço enfaixado devido a uma fratura? Vamos descobrir.
Os pacientes com osteoporose em sua
fase inicial são assintomáticos, a menos que tenham sofrido alguma fratura,
sendo uma doença silenciosa e progressiva. Caso a fratura esteja presente,
devemos avaliar cada caso, pois sabemos que a osteoporose pode acometer
qualquer osso. Uma fratura por compressão vertebral, por exemplo, que é
sintomática começa com dor aguda que normalmente não se irradia e é agravada
pelo suporte de peso. Já múltiplas fraturas de compressão torácica causam, eventualmente,
cifose dorsal, com lordose cervical exagerada (“corcunda”). É interessante
ressaltar também que os pacientes podem ter dispneia devido à diminuição do
volume intratorácico e/ou saciedade precoce decorrente da compressão da
cavidade abdominal à medida que a caixa torácica se aproxima da pelve.
Sendo assim, ora o paciente chegará
ao seu consultório se queixando que algum sintoma associado à alguma fratura,
ora o paciente chegará sem sintomatologia alguma e, por você ser um bom médico,
se atentou bastante à história clínica do paciente solicitando um exame para
ajudar no diagnóstico da osteoporose. Por isso é bom sempre ter os fatores de
risco na ponta da língua, pois isso pode te ajudar a não deixar escapar nenhum
paciente sem o diagnóstico correto.
Na imagem abaixo, temos um esquema
dos locais mais frequentes de fraturas osteoporóticas, mas queremos chamar sua
atenção para uma informação importante: fraturas em tornozelo e punho são sentinelas para mulheres em idade
pós-menopausa. Portanto, se alguma mulher chegar com fraturas nesses locais,
fique alerta para osteoporose!
Há
também uma relação entre idade avançada e locais mais frequentes de fratura.
Sabe-se que as fraturas de quadril, em especial o de colo do fêmur, são muito
comuns e possuem um potencial de gravidade maior na população idosa. Mas,
sempre serão mulheres que irão sofrer desse tipo de fratura? Nem sempre. A
partir de 75 anos, a incidência de fraturas do
fêmur se torna frequente tanto em mulheres quanto homens. Antes dessa idade, as
mulheres realmente são as mais acometidas por fraturas osteoporóticas.
Fonte: https://guiadafarmacia.com.br/materia/fragilidade-ossea/
Mais
uma dica pra você! Quer descobrir qual o risco que o seu paciente possui de em
10 anos desenvolver fraturas osteoporóticas? O algoritmo FRAX é uma calculadora
que cruza os fatores de risco com o valor de densitometria óssea do seu
paciente. Para saber mais acesse o site https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=55.
Espera, você ainda não sabe o que é densitometria óssea? Então vamos para o
tópico seguinte
- Como investigar?
O
diagnóstico para a osteoporose se baseia em três investigações: história
clínica, exame físico e exames complementares. Você já sabe que a osteoporose é
pouco sintomática, normalmente os pacientes aparecem queixando-se de
“fraturas”, e analisando os fatores de risco podemos presumir a possibilidade
da presença da doença. Outra queixa comum é a dor dorsolombar. A causa dos
sintomas podem ser explicados também por espasmo muscular, por microfraturas ou
fraturas de compressão.
Se
recorda dos fatores que devem ser questionados ao paciente? Além dos fatores de
risco precisamos questionar nosso paciente a respeito da idade de início da
menopausa, presença de fatores familiares, hábitos de vida e alimentares
(incluindo atividade física), consumo de café e uso de cigarro e álcool!
Você
já fez a anamnese completa do seu paciente, tem uma suspeita? Vamos para o
exame físico. Vamos dar enfoque para o aparelho músculo-esquelético, pensemos o
seguinte: o paciente chegou com uma fratura ou queixa específica? Sim? Então
vamos começar a investigar os ossos associados a essa queixa, e seguiremos para
todos os outros (lembra-se que se o paciente tem osteoporose no fêmur, por
exemplo, não exclui a possibilidade de ter em outros, muito pelo contrário!).
Uma observação importante é a avaliação de deformidade na coluna, além do
registro do peso e altura do paciente para acompanhamento.
Para
concluirmos nossa hipótese diagnóstica vamos pedir exames complementares?
Precisamos deles na nossa rotina médica para podermos descartar a possibilidade
de osteomalácia e mieloma múltiplo como causa de fraturas, por exemplo. Você
pensa em algum? Antes de ler o que vem a seguir, tenta imaginar qual você
pediria! Hemograma? VHS? Função renal? Pediria dosagem de cálcio e fósforo, por
acaso? Fosfatase Alcalina? Aminotransferases/transaminases? Calciúria de 24
horas? Bom, se pensou em algum desses, acertou. Somando-se a eles podemos pedir
também a Densitometria Óssea para avaliação, para verificar os osteopenia e
osteoporose.
Além dos exames laboratoriais podemos pensar em exames de imagem. Se estivesse em sua rotina diária de atendimento solicitaria um RX? Tomografia? US? Bom, são indicadas radiografias de coluna vertebral tanto para o diagnóstico de fraturas sintomáticas ou não, além de fazerem diagnóstico diferencial de outras comorbidades.
Quer continuar se capacitando? Conheça nossos livros!
Quer ler um pouco mais sobre isso? O Ministério de Saúde tem o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Osteoporose
