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Resumo sobre criptococose | Colunistas

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Conceito e definição

Criptococose (torulose, blastomicose européia, doença de Busse-Buschke) é micose de natureza sistêmica de porta de entrada inalatória causada por fungos do complexo Cryptococcus neoformans, atualmente com duas espécies: Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii. 

A micose abrange duas entidades distintas do ponto de vista clínico e epidemiológico: 

  • Criptococose oportunista, cosmopolita, associada a condições de imunodepressão celular causada predominantemente por Cryptococcus neoformans.
  • Criptococose primária de hospedeiro aparentemente imunocompetente, endêmica em áreas tropicais e subtropicais, causada predominantemente por Cryptococcus gattii. 

Ambas causam meningoencefalite, de evolução grave e fatal, acompanhada ou não, de lesão pulmonar evidente, fungemia e focos secundários para pele, ossos, rins, supra-renal, entre outros. A mortalidade por criptococose é estimada em 10% nos países desenvolvidos chegando a 43% nos países em desenvolvimento como a Tailândia em um tempo médio de sobrevida de 14 dias. 

Eco-epidemiologia

A criptococose ocorre como primeira manifestação oportunista em cerca de 4,4% dos casos de aids no Brasil. A criptococose neoformans associada à aids predomina nas regiões, sul, sudeste e centro-oeste do Brasil. A criptococose gattii pode ocorrer em áreas de clima temperado e apresentar-se sob forma de surtos. Observamos que a infecção por Cryptococcus gattii humana e de animais é de ocorrência geográfica mais ampla do que o habitualmente descrito e tem aspectos clínico-epidemiológicos pouco conhecidos, perfila-se ao lado das micoses sistêmicas endêmicas e necessita uma abordagem distinta da criptococose oportunista por Cryptococcus neoformans.

História natural da doença 

A infecção natural ocorre por inalação de basidiósporos ou leveduras desidratadas, sendo os primeiros resistentes às condições ambientais e apontados como prováveis propágulos infectantes. Pacientes com aids em cujas casas o agente foi encontrado na poeira domiciliar apresentaram um risco aumentado de adquirir criptococose por Cryptococcus neoformans. Não há estimativas populacionais amplas de prevalência da infecção, mas já existem evidências iniciais, através de estudo sorológico de anticorpos, de que a infecção pode ocorrer desde a infância. Após o evento pulmonar inicial a infecção evolui como quadro regressivo e formação de eventuais focos extrapulmonares, de estrutura tecidual granulomatosa nos hospedeiros normais, que raramente calcificam. Focos residuais, de infecções latentes, podem reativar anos após.

DIAGNÓSTICO DA CRIPTOCOCOSE 

A criptococose é uma das micoses de mais fácil diagnóstico por apresentar marcado tropismo neurológico, abundância de elementos fúngicos no líquor e nas lesões, presença de cápsula característica, diagnóstico imunológico e coloração tecidual específica. 

Isso por meio de microscopia, cultivo. A hemocultura pode revelar a presença do fungo no sangue na doença disseminada. Diagnósticos imunológicos como testes de ELISA foram desenvolvidos para detecção tanto de antígenos como de anticorpos. Ele detecta antígenos em títulos mais baixos e mais precocemente na infecção criptocócica. 

FORMAS CLÍNICAS E TRATAMENTO DA CRIPTOCOCOSE

O envolvimento pulmonar na criptococose é a segundo mais freqüente após o acometimento do sistema nervoso central. O complexo primário pulmonar-linfonodo, à semelhança da tuberculose e da histoplasmose, pode ser assintomático e com potencial risco de disseminação em presença de imunodepressão. Infecção subpleural assintomática ocorre freqüentemente, devido ao tamanho dos propágulos fúngicos, basidiósporos (1-2µm) que se depositam nos alvéolos periféricos. 

Nos pacientes sintomáticos predominam a febre (26%) e a tosse (54%) com expectoração mucóide, por vezes com hemoptóicos ou hemoptise (18%). Sintomas constitucionais (suores noturnos, emagrecimento e fraqueza) podem estar presentes. Dor ventilatóriodependente pode ser relatada, quando a lesão está próxima à pleura e derrame pleural pode ocorrer em menos de 10% dos casos.

O diagnóstico da forma pulmonar no hospedeiro imunocompetente é feito em geral, por biópsia ou retirada cirúrgica do nódulo e exame histopatológico, exame micológico direto e cultura do escarro, pesquisa de antígeno criptocócico e exames de imagem.

O diagnóstico da forma pulmonar no hospedeiro imunocompetente é feito em geral, por biópsia ou retirada cirúrgica do nódulo e exame histopatológico, exame micológico direto e cultura do escarro, pesquisa de antígeno criptocócico e exames de imagem.

Sobre o comprometimento do SNC, meningoencefalite é a forma clínica mais comumente diagnosticada, ocorrendo em mais de 80% dos casos, quer sob forma isolada ou associada ao acometimento pulmonar94. Apresenta-se, mais freqüentemente como meningite ou meningoencefalite aguda ou subaguda, entretanto lesões focais únicas ou múltiplas em SNC, simulando neoplasias, associadas ou não ao quadro meníngeo são observadas no hospedeiro imunocompetente. Esta última apresentação tem sido associada ao Cryptococcus gatti. Além disso, cefaléia e febre estão presentes em 76 % e 65% respectivamente. O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras afecções neurológicas comuns no paciente com aids, como tuberculose, toxoplasmose, linfoma, leucoencefalopatia multifocal progressiva, histoplasmose e nocardiose. 

Outras manifestações mais frequentes são diminuição da capacidade mental (30%), redução da acuidade visual (8%) e paralisia permanente de nervos cranianos (5%) e hidrocefalia. 

A forma disseminada da doença pode apresentar-se como febre de origem indeterminada, como hepatosplenomegalia febril, bem como através do acometimento de adrenais, rins, linfonodos de mediastino, pele, ossos, miocárdio, endocárdio, tireóide, testículo, hipófise, entre outros. 

Já em pacientes não imunodeprimidos o quadro clínico resultante da inflamação do sistema nervoso é exuberante: sinais meníngeos (náuseas, vômitos, rigidez de nuca); sinais de meningoencefalite em um terço dos pacientes na admissão (alterações de consciência, déficit de memória, linguagem e cognição); acometimento de pares cranianos (estrabismo, diplopia, ou paralisia facial (III, IV, VI e VII). Ao exame físico podem ser evidenciados sinais de irritação meníngea (Brudzinsky, Kernig e Laségue), sinais de hipertensão intracraniana, como o papiledema, que geralmente, corresponde a pressão intracraniana >350mmH2 O. Outros sinais neurológicos, tais como ataxia, alteração do sensório e afasia podem ser observados.

MANEJO

O diagnóstico da criptococose SNC pode ser realizado através do exame micológico direto com preparação da tinta da china, através da cultura para fungos e através do antígeno criptocócico liquórico. O antígeno criptocócico (CRAG) no LCR é um teste muito útil para o diagnóstico e é positivo em 90% dos pacientes com aids. No sangue o teste também é frequentemente positivo nos pacientes com infecção no SNC. 

TRATAMENTO

Letícia Bucinsky Orengo – @let.orengo 

O texto acima é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto

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