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Leishmaniose: da definição ao tratamento, tudo o que você precisa saber para sua prática clínica.
O termo leishmaniose se refere às doenças causadas por protozoário do
gênero Leishmania. Ela é transmitida pela picada da fêmea do mosquito
flebótomo.
Conforme a região, vários animais e até o homem pode atuar
como reservatório.
Epidemiologia da leishmaniose
O agente etiológico é a Leishmania chagasi (sinônimo de L. infantum). De forma simplificada, o ciclo da vida da Leishmania é resumido pela picada de um flebotomíneo infectado a um ser humano ou outro reservatório (mais comumente o cão), infectando-o com promastigotas de Leishmania que apresentam a capacidade de invadir macrófagos e sobreviver dentro deles (Figura 1).
Nos macrófagos, a promastigota passa para a forma amastigota, se replicando e posteriormente infectando outros macrófagos.
Quando o flebotomíneo pica um reservatório infectado pela Leishmania, ingere macrófagos infectados por amastigotas, que são então liberadas no intestino do flebotomíneo.
As amastigotas passam então novamente à forma de promastigotas, e assim o ciclo da vida da Leishmania se reinicia.
Leishmaniose Visceral
A forma visceral (também conhecida como Kala-azar, palavra de origem indiana que significa febre negra. Dessa forma, a doença ficou popularmente conhecida como calazar no Brasil.
Essa doença é endêmica em 88 países, incluindo países da África, Ásia, Europa e América Latina. No Brasil, os estados com maiores prevalências de Leishmaniose Visceral são:
- Bahia
- Cerá
- Piauí
- Maranhão.
A doença predomina no meio periurbano.
Leishmaniose Tegumentar
A forma tegumentar é endêmica na América Latina. Brasil, Peru e Bolívia são responsáveis por 90% dos casos. No Brasil, a maior incidência é na região Norte e Nordeste.
Fatores de Risco
Fatores de risco para infecção entre os moradores das áreas endêmicas incluem:
- idade < 5 anos;
- coinfecção pelo HIV ou outra forma de imunodeficiência;
- desnutrição.
Patogênese
O agente etiológico é a Leishmania chagasi (sinônimo de L. Infantum). De forma simplificada, o ciclo da vida da Leishmania é resumido pela picada de um flebotomíneo infectado a um ser humano ou outro reservatório (mais comumente o cão), infectando-o com promastigotas de Leishmania que apresentam a capacidade de invadir macrófagos e sobreviver dentro deles (Figura 1).
Nos macrófagos, a promastigota passa para a forma amastigota, se replicando e posteriormente infectando outros macrófagos. Quando o flebotomíneo pica um reservatório infectado pela Leishmania, ingere macrófagos infectados por amastigotas, que são então liberadas no intestino do flebotomíneo. As amastigotas passam então novamente à forma de promastigotas, e assim o ciclo da vida da Leishmania se reinicia.
Fisiopatologia da leishmaniose
A fisiopatologia da doença varia de acordo com o seu tipo.
Leishmaniose Visceral
A infecção é adquirida quando uma fêmea de flebotomíneo inocula promastigotas em uma área exposta da pele, que pode formar um nódulo cutâneo, úlcera ou não ter nada (maioria dos casos).
Os parasitas se convertem em promastigotas e se multiplicam no interior de fagócitos mononucleares e se disseminam através dos vasos linfáticos e do sistema vascular para outros fagócitos ao longo de todo o sistema reticuloendotelial.
A maioria das infecções serão assintomáticas e autolimitadas, e a menor parte evolui para a leishmaniose visceral clássica (ou calazar).
Leishmaniose Tegumentar
O exame histopatológico revela inflamação crônica e aguda, com alterações granulomatosas. Células mononucleares do sangue periférico de individuas com leishmaniose cutânea típica produzem interferon-y em resposta a antígenos de Leishmania in vitro, e os pacientes apresentam reação de hipersensibilidade do tipo tardio.
Na lesão, parece haver um equilíbrio entre uma imunidade celular protetora e uma exacerbadora da doença. Por fim, as células T com resposta Th1 (ação pró-inflamatória) predominam e ocorre a cura da lesão, deixando uma cicatriz atrófica no local.
Quais as manifestações clínicas da leishmaniose?
As manifestações clínicas da leishmaniose variam de acordo com a patogenicidade do parasita (que difere entre espécies) e a resposta imune celular geneticamente determinada pelo hospedeiro humano.
Dessa forma, a doença pode variar de assintomáticas e autolimitadas à comprometimento da pele e mucosas.
Leishmaniose Visceral
Estudos indicam que cerca que a maioria dos pacientes infectados pelo L. infantum são assintomáticos. No caso de pacientes sintomáticos, alguns autores dividem em: forma aguda e forma crônica. Basicamente, diz respeito ao tempo de evolução da doença. Na forma aguda, os sintomas mais comuns apresentados pelos pacientes são febre alta, calafrios, diarreia (pode ser do tipo disenteria) e esplenomegalia até 5 cm do rebordo costal esquerdo (RCE).
A forma crônica é a mais comum (conhecida como Calazar clássico), cujas manifestações podem ser:
- Febre
- Mal-estar
- Perda ponderal
- Aumento do volume abdominal
- Esplenomegalia
- Hepatomegalia
- Epistaxe
- Além de edema e ascite.
Em virtude da alta prevalência da esplenomegalia (Figura 2) nos pacientes com Leishmaniose Visceral, esse achado é um dos principais sintomas para guiar o médico no raciocínio diagnóstico, pensando no diagnóstico diferencial das condições que causam esplenomegalia (autoimunes, infecciosas, hematológicas e miscelânea).
Leishmaniose Tegumentar
O período de incubação da Leishmania tegumentar é de 1-3 meses. A leishmaniose cutânea inclui diversas formas de variação pode ir desde cutânea difusa, caracterizada por lesões cutâneas nodulares disseminadas, contendo um grande número de macrófagos infectados com amastigotas.
Essas lesões nodulares não evoluem para úlceras, uma vez que a resposta Th1 protetora não se desenvolve de forma adequada e a síndrome persiste indefinidamente; manifestando-se na forma de lesões destrutivas crônicas.
Nas lesões típicas, que são úlceras indolores únicas (Figura 3), há evidência de uma resposta Th1 intensa, produção de IL-10 diminuída e baixa resposta exógena de IL-10. O mesmo paciente pode apresentar apenas uma ou múltiplas lesões cutâneas.
Diagnóstico
Apesar de não ser utilizado para fins diagnósticos, o teste intradérmico de Montenegro é usado para triagem. Ele é realizado com extrato de antígenos da Leishmania (é semelhante ao PPD), que se baseia na “memória imunológica” dos linfócitos Th1.
O teste permanece positivo por anos, mesmo após a resolução do quadro. Entretanto, ele não é reativo em pessoas com Leishmaniose visceral. Possui melhor resultado na Leishmania tegumentar.
Leishmaniose Visceral
Faz-se uma suspeita diagnóstica presuntiva com base na clínica do paciente, sendo mais difícil na fase inicial e em pacientes com AIDS, que apresentam quadro clínico atípico. Ou seja, pensar sempre em calazar se: febre associada a esplenomegalia.
A confirmação é feita pela presença dos amastigotas em tecidos ou com o isolamento de promastigotas em cultura. O aspirado do tecido pode ser realizado no baço (padrão ouro), medula óssea (menos sensível: 70%), fígado e linfonodos (quando aumentados).
Leishmaniose Tegumentar
Deve sempre ser considerada como possibilidade diagnóstica em casos de lesões cutâneas localizadas e crônicas. A confirmação é por meio da identificação das amastigotas no tecido ou do crescimento em cultura de promastigotas.
Para isto, a análise é feita através de realização de biopsia e aspirado da margem da lesão. Este material é utilizado para análise em lâmina e para cultura. A cultura é feita no meio NNN e é pouco sensível (40%), demora semanas para ficar pronto.
Tratamento de leishmaniose
A anfotericina B lisossomal é a droga que apresenta maior eficácia e segurança terapêutica como monoterapia no tratamento da LV. Há ainda a opção de uso da anfotericina B desoxicolato, no entanto, essa opção apresenta mais efeitos colaterais, com destaque para a nefrotoxicidade.
Drogas pentavalentes antimoniais como o glucantime e pentostan foram usadas por muito tempo como a primeira linha de tratamento para Leishmaniose, no entanto, devido a menor toxicidade da anfotericina, o papel dessas drogas como primeira escolha na monoterapia tem caído.
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